Radiologie und Neuroradiologie

Akute Verschlüsse der Hirnschlagadern (Schlaganfall) und andere akute oder chronische krankhafte Veränderungen der Blutgefäße von Gehirn oder Rückenmark, sogenannte neurovaskuläre Erkrankungen, stellen einen besonderen Behandlungsschwerpunkt der Asklepios Kliniken Schildautal dar. Unsere Abteilung ist hier zuerst im Rahmen der Diagnostik, aber auch der anschließenden Therapie maßgeblich beteiligt:

1. Für die diagnostischen Schnittbilduntersuchungen stehen modernste High-End-Geräte (Computertomographie und Magnetresonanz­tomographie) zur Verfügung. Darüber hinaus kann auch eine invasive Untersuchungstechnik erforderlich werden, die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA).
2. Durch unsere Spezialisten wird die Behandlung dieser neurovaskulären Erkrankungen mittels neuroradiologisch-interventioneller Kathetertechniken durchgeführt – umgangssprachlich auch als „Schlüsselloch-Operation“ oder „minimalinvasiver Eingriff“ bezeichnet. Üblicherweise werden hierbei über einen Zugang in der Leistenarterie kleinste Kunststoffschläuche (Mikrokatheter) in die Adern des Gehirns geführt, um dort spezielle Eingriffe vorzunehmen: Beispiele für Einsatzmöglichkeiten wären eine Engstelle (Stenose), ein Aneurysma / Hirnaneurysma, eine Fistel (dAVF) oder ein Kurzschluss zwischen Arterie und Vene (arteriovenöse Malformation / AVM) sowie eine Tumoraustrocknung (Embolisation) zur Erleichterung einer nachfolgenden  chirurgischen Entfernung.
   Für diese Eingriffe ist in den meisten Fällen ebenso wie bei einer offenen Gehirnoperation eine Intubationsnarkose notwendig. Lediglich bei Operationen an den Schlagadern außerhalb des Gehirnschädels, wie zum Beispiel bei einer Einengung der Halsschlagader (Stent / „Karotisstent“), bleiben unsere Patientinnen und Patienten wach.

Die Vorbehandlung und Nachbetreuung erfolgt sorgfältig in enger Zusammenarbeit mit den Abteilungen für Neurologie, Neurochirurgie und Gefäßchirurgie. Zusammen mit den Experten dieser Fachabteilungen wird gemeinsam ein individuelles Behandlungskonzept erstellt, welches auf die jeweiligen Anforderungen der Patientin bzw. des Patienten zugeschnitten ist, wobei insbesondere aktuelle Forschungsergebnisse berücksichtigt werden.

Unser Team verfügt über langjährige Erfahrung, denn seit 2005 werden in unserer Abteilung bereits derartige Kathetereingriffe durchgeführt.

Die Computertomographie ist ein Röntgenverfahren, mit dessen Hilfe Schichtaufnahmen erstellt werden. So gelingt eine detaillierte und überlagerungsfreie Darstellung einzelner Organe oder ganzer Körperabschnitte.

Mit dem Siemens Sensation 264 Zeilen steht eines der modernsten Geräte zur Verfügung. Es erlaubt Aufnahmen von höchster Qualität bei sehr kurzen Untersuchungszeiten und geringer Strahlenbelastung. Dreidimensionale Darstellungen des Knochengerüstes, von Blutgefäßsystemen und Hohlorganen sind hiermit problemlos möglich.

Dieses von Siemens entwickel­te System, ermöglicht es den Medizinern erstmals, dreidimensionale Bilder aus dem Inneren des Körpers in Bruchteilen einer Sekunde zu erstellen - in gestochen schar­fer Qualität. Ein bewegtes Herz lässt sich beispielsweise in 250 Millisekunden exakt vermessen, schneller als ein halber Herzschlag. Zugleich setzt das Hightech-System auch bei der notwendigen Röntgen-Strahlung ganz neue Maßstäbe. Es ermöglicht den Ärzten, bei vielen Untersuchungen mit einer maximal reduzierten Strahlendosis gegenüber herkömmlichen Geräten zu arbeiten, die häufig nicht mehr höher ist als die natürliche Strahlenbelastung. Insbesondere Herzerkrankungen können auf diese Weise im Seesener Röntgenzentrum noch genauer, schneller und für den Patienten schonender diagnostiziert werden.

Die Kernspintomographie oder auch Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine der modernsten Untersuchungsmethoden in der diagnostischen Radiologie, mit der ohne Strahlenbelastung Schnittbilder des menschlichen Körpers in jeder gewünschten Ebene angefertigt werden können.

Durch eine hohe Auflösung und einen großen Gewebekontrast gelingt eine wesentlich bessere Darstellung der anatomischen Strukturen als mit den meisten anderen bildgebenden Verfahren. Insbesondere können unterschiedliche Weichteilstrukturen besser differenziert werden. Bisher sind keine Schädigungen durch die bei der MRT auftretende hohe Magnetflussdichte und die elektromagnetischen Hochfrequenzfelder bekannt.

Verschiedene Körperfunktionen und –zustände können mit der Magnetresonanz gemessen werden, wie die Durchblutung des Gewebes, die Sauerstoffkonzentration und die Diffusion, ja sogar die Aktivität des Gehirns. Zur genaueren Unterscheidung der verschiedenen Erkrankungen werden oftmals Kontrastmittel benötigt. Diese sind in der Regel sehr gut verträglich und können auch bei einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel verwendet werden.

Fragebogen für wichtige Informationen

Um individuelle Kontraindikation oder spezielle Risiken zu vermeiden, bitten wir Sie zunächst den Aufklärungsbogen "Magnetresonanztomographie" auszufüllen. Diesen erhalten Sie an unserem Empfang.

Vor der Untersuchung werden Sie von einem unserer Mitarbeiter über den Ablauf informiert und Sie können Fragen besprechen. Für eine MR-Untersuchung sollten Sie 15-45 Minuten Untersuchungszeit einplanen. Solange dauert es, bis die Messungen durchgeführt sind und der Computer die Bilder berechnet. Vor der Untersuchung müssen alle magnetischen Gegenstände wie Schmuck, Geldbörse, Scheckkarten, Schlüssel, Uhr, etc. abgelegt werden. Patienten mit einem Herzschrittmacher oder einer Innenohrprothese (Cochleaimplant) können nur nach Rücksprache untersucht werden.

Die Kliniken Schildautal sind bundesweit eine der führenden 47 Zentren im Bereich der nicht invasiven Herzbildgebung und Funktionsdiagnostik

Ein Herzinfarkt ist besonders unberechenbar und heimtückisch, da keine einheitlichen Symptome bestehen. Viele Patienten klagen über Schmerzen in der Brust in unterschiedlicher Stärke und Qualität. Diese Brustschmerzen können an verschiedenen Orten auftreten, wie z.B. hinter dem Brustbein, und mit einem Engegefühl im ganzen Brustkorb einhergehen. Oft werden die für einen Herzinfarkt markanten Brustschmerzen auch als stechend oder reißend beschrieben und können in beide Arme, den Hals, die Schulter, den Oberbauch und den Rücken ausstrahlen. Vielfach wird von einem vernichtenden Schmerz gesprochen, da Atemnot, Übelkeit und Todesangst oft gemeinsam auftreten.

Herzinfarkte resp. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in den westlichen Industrieländern und somit auch in Deutschland. Gefäßengen, bedingt durch Kalk- oder Fettablagerungen in den Koronararterien (Blutbahnen, die das Herz versorgen) sind die Ursache für koronare Herzkrankheiten (KHK) Sie können zu einem Herzinfarkt oder zu Herzrhythmusstörungen führen und sind besonders gefährlich, da ein tödlich verlaufender Infarkt in 50% aller Fälle spontan und ohne vorherige Warnsymptomatik auftritt. Damit gewinnt die Diagnostik von Erkrankungen der Herzkranzgefäße und insbesondere die Vorbeugung eines Herzinfarktes elementar an Bedeutung.

CT Koronarangiographie

Die CT-Koronarangiographie dient der Diagnostik verschiedenster Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Eine wichtige Rolle spielt dabei die Erkennung von Gefäßengen (Stenosen) der Herzkranzgefäße, da sie in der Regel erst ab einer 75%-igen Einengung zu einer Beschwerdesymptomatik führt, dies kann zu gravierenden Folgeschäden führen.

Die CT-Koronarangiographie liefert folgende Erkenntnisse:

• Zur Früherkennung der koronaren Herzkrankheit (KHK) ist die Ermittlung des gesamten Kalkgehalts in allen Gefäßen des Herzens von entscheidender Bedeutung, da die Intensität einer Koronarverkalkung direkt mit der Häufigkeit eintretender Erkrankungen, wie Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen korreliert. Mit Hilfe der CT-Koronarangiographie und einem speziellen Programm, dem „Calcium – Score“, kann dieser Gesamtkalkgehalt der Herzkranzgefäße erfasst und damit das Herzinfarktrisiko beurteilt werden.
• Neben der Diagnostik des gesamten Kalkgehalts der Herzkranzgefäße spielt zudem die Beurteilung einzelner Kalkansammlungen eines Gefäßes eine elementare Rolle in der Früherkennung von Herzinfarkten. Auch hier für eignet sich die computertomographiebasierte Koronarangiographie. Es können einzelne , aber auch vergrößerte Kalkansammlungen, die zu einer Gefäßverengung führen können, dargestellt werden.
• Cholesterinhaltige, nicht verkalkte Ablagerungen, sog. Plaque, können neben der Verkalkung der Herzkranzgefäße ebenfalls eine Ursache für das Erleiden eines Herzinfarktes sein, da auch sie zu Verengungen der Gefäße führen können. Diese lagern sich an der Innenseite eines Gefäßes ab, mit der Gefahr des Loslösens einzelner Plaqueteilchen oder gar des gesamten Plaques. Hierdurch kann es zu einem lebensbedrohlichen Gefäßverschluss und damit zu einem Herzinfarkt kommen. Die CT-Koronarangiographie liefert als erste nicht invasive  Methode -also als erste Methode ohne Katheter- die Möglichkeit der frühzeitigen und zuverlässigen Diagnostik von weichen Plaques.

Anders als bei der herkömmlichen Koronarangiographie mittels invasiven Katheters können wir mit der CT-Koronarangiographie nicht nur die Beschaffenheit der Ablagerungen exakt bestimmen, sondern ebenfalls die Intensität und die daraus resultierende Gefährlichkeit eines Plaques. Dies ist mit hochmoderner Technik unseres Computertomographen möglich, da dieser das gesamte Gefäß in einer Auflösung von bis zu 0,3 mm von innen nach außen scannt und damit Ablagerungen in einem Gefäß besonders exakt und zuverlässig darstellen kann. Anhand der daraus resultierenden Daten und Bilder wird schließlich das individuelle Herzinfarktrisiko eines Patienten ermittelt.

Auch für die Kontrolle nach einer Bypassoperation oder Gefäßerweiterung (PTCA oder Stentanlage) eignet sich diese nicht invasive, CT-gestützte Koronarangiographie besonders gut und liefert eine exakte 3D-Darstellung Ihres Herzens.

Voraussetzungen für die CT-Koronarangiographie

Zur Diagnostik werden die aktuellen Laborwerte Ihres Blutes benötigt. Sehr wichtig sind dabei zur Bestimmung Ihrer Nierenfunktion die Kreatininwerte und zum Ausschluss einer Schilddrüsenüberfunktion TSH basal.

Cardio Magnetresonanztomographie

Neben Informationen zur Herzfunktion wie Pumpleistung, Aussehen und Funktion der Kammermuskulatur lassen sich nicht invasiv ohne Strahlenbelastung lokale Veränderungen der Herzkammer und Herzklappen erfassen und beurteilen.

Während man früher nur mit Hilfe eines konventionellen Röntgenbildes einen allgemeinen Eindruck hinsichtlich Form, Größe und Lage des Herzens gewinnen konnte, liefert unser hochmoderner Siemens Magnetresonanztomograph nur mit Hilfe von Magnetfeldern, also ohne belastende und schädigende Röntgenstrahlen, genaue Einblicke in die Funktion des Herzens.

Der Vorteil dieser Untersuchung liegt darin, dass das schlagende Herz in Echtzeit betrachtet werden kann. Zur frühzeitigen Aufdeckung von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels, die zu Herzinfarkten führen können, kann -je nach Notwendigkeit- die Untersuchung auch unter Belastung durchgeführt werden, um eine Minderdurchblutung des Herzmuskels nachzuweisen, welche im Ruhezustand nicht erkennbar wäre (Stress-MRT). Dazu wird dem Patienten ein Medikament verabreicht, welches das Herz für wenige Minuten in Stress versetzt. Somit dient die MRT des Herzens auch zur Vorsorge eines drohenden Herzinfarktes.

Mit dem MRT werden auch Narben eines alten Herzinfarktes exakt sichtbar gemacht, der nicht immer mit den typischen Warnsymptomen einhergeht, sondern oft ohne diese (stiller Infarkt).

Indikation für ein Herz-MRT

Eine MRT des Herzens eignet sich besonders gut zur Gewinnung umfassender Aussagen hinsichtlich:

• Herzdimensionen
• Herzleistung
• Beschaffenheit und Bewegung des Herzmuskels
• Wandbewegungsstörungen
• Funktionsfähigkeit der Herzklappen
• Durchblutungsstörungen (Ischämie) des Herzmuskels
• Aufdeckung eines frischen Infarktes
• Narben eines alten Herzinfarktes
• Entzündungen des Herzmuskels (Myokarditis)
• Blutgerinnsel (Thrombus)
• Störungen des Herzens bzw. Herzmuskels wie angeborene Herzfehler

Voraussetzung für ein Herz-MRT

• Am Tag der Untersuchung dürfen Sie keine koffeinhaltigen Produkte wie z.B. Kaffee, schwarzen Tee oder Schokolade zu sich nehmen!
• Kein Herzschrittmacher (wegen des starken Magnetfeldes)
• Keine Betablocker einnehmen

Herz-Kreislauferkrankungen stehen als Todesursache in den westlichen Industrienationen an erster Stelle. Als Risikofaktoren für die Arterienverkalkung werden erhöhter Blutdruck, ein erhöhter Cholesterinspiegel, Diabetes mellitus, das Rauchen und Bewegungsmangel angesehen.

Die Verkalkung der Arterien ist ein schleichender Prozess, der von den Betroffenen lange Zeit nicht bemerkt wird. Die Folge können Schlaganfall, Herzinfarkt oder die periphere Gefäßerkrankung sein. An erster Stelle der ärztlichen Untersuchung sollte die Erhebung der Anamnese, des Pulsstatus sowie eine Ultraschalluntersuchung stehen. Daraufhin wird entschieden welche weiterführende, bildgebende Diagnostik sinnvoll ist.

Die digitale Subtraktions-Angiographie ist ein modernes Röntgenverfahren zur Gefäßdarstellung. Das DSA-Gerät  besitzt einen digitalen Bildwandler der die Bilddaten erzeugt. Diese Daten werden von einem Computer zu Bildern verarbeitet und digital gespeichert.

Bei der Aufnahme vom Untersuchungsbereich wird zunächst eine digitale „Maske“ – ein digitales Röntgenbild vor Kontrastmittelgabe erzeugt. Dann erfolgt die Gabe des Röntgenkontrastmittel und die Anfertigung angiographischer Serienaufnahmen.

Von diesen Aufnahmen wird die „Maske“ subtrahiert. Es entsteht ein Gefäßbild ohne störende Überlagerungen.

Die Magnetresonanz – Tomographie (MRT) nutzt Magnetisierungseffekte auf atomarer Ebene zur Bildgebung. Somit wird der Patient nicht durch Röntgenstrahlen belastet.

Mit speziellen Untersuchungsprogrammen sind Gefäßdarstellungen mit oder ohne Kontrastmittelgabe möglich. MR- Kontrastmittel sind deutli ch besser verträglich als Röntgenkotrastmittel. Die diagnostische Qualität erreicht heute noch nicht den Standard einer selektiven intraarteriellen Angiographie. Die Untersuchung ist aber deutlich risikoärmer für den Patienten.

Die Computertomographie ist ein rechnergestütztes Röntgenverfahren , welches Schnittbilder des Körpers darstellt.

Mit modernster Technik ist es möglich, große Körperabschnitte in kürzester Zeit zu scannen und aus dünnsten Schichten 3 D – Rekonstruktionen zu erstellen.

Insbesondere in der Gefäßdiagnostik lassen sich dabei komplizierte anatomische und pathologische Verhältnisse darstellen, um dem Therapeuten eine bessere Orientierung zu ermöglichen.

Aufdehnung von Adern (Gefäßdilatation)

In fast allen Adern des Körpers kann es im Laufe der Jahre bei schädigender Lebensführung, Ablagerungen oder Vernarbungen zu Engstellen kommen. Dies kann die Blutzufuhr soweit vermindern, dass der zu versorgende Bereich seine Funktion nicht mehr erfüllen kann und sich eine verminderte Lebensqualität bis hin zur Lebensgefährdung einstellt. Fast alle Gefäße können, um diese Gefahr abzuwenden, mit entsprechenden Ballonkathetern wieder ausreichend erweitert werden. Wir erweitern die Adern mit einem durch die Leistenarterie in örtlicher Betäubung eingeführtem Ballonkatheter und zeigen Ihnen sofort nach der Behandlung das Ergebnis auf einem Bildschirm. Anschließend verbleiben sie noch eine kurze Zeit zur Überwachung auf der Gefäßchirurgischen Abteilung. Dies gilt auch für die nachfolgenden Behandlungsmöglichkeiten.

Gefäßprothese (Stents)

Manchmal reicht eine alleinige Gefäßaufdehnung mit einem Ballonkatheter nicht aus, so dass eine innere Gefäßstütze (Stent) über die Leistenschlagader in örtlicher Betäubung eingebracht werden muss. Diese Gefäßstütze verbleibt im Körper und soll eine ausreichende Durchblutung auf Dauer gewährleisten. Diese Stents werden bevorzugt in der Bauchschlagader, in den Beckenarterien und Venen, in den Nierenarterien und in der Halsschlagader eingesetzt. Abdichtende Gefäßprothesen werden, auf den ursprünglichen Gefäßdurchmesser individuell angepasst, zur Behandlung einer Bauchschlagadererweiterung (Bauchaortenaneurysma) in Zusammenarbeit mit der Gefäßchirurgischen Abteilung eingesetzt.

Gerinnselauflösung (Lyse)

Ein durch ein frisches Blutgerinnsel verschlossenes Gefäß oder Bypass (künstliche Ader) wird in örtlicher Betäubung mit einem Medikament, welches über einen in der Ader liegenden Katheter  direkt in den Verschluss gelangt, wiedereröffnet. Diese Behandlung kann in allen Bereichen des Gefäßsystems von der Leistenschlagader aus durchgeführt werden, so in den Adern der Beine, der Arme, der Eingeweide und sogar in den Adern für das Gehirn. Die stationäre Behandlung dauert wenige Stunden bis zu einem Tag und kann schwerwiegende Folgen (Amputation/Schlaganfall) abwenden.

Gerinnselentfernung (Aspirationsembolektomie)

Ein plötzlicher Verschluss einer Ader wird meistens durch ein altes, mit dem Blutstrom wanderndes Gerinnsel verursacht. Dieses Gerinnsel gilt es, so schnell wie möglich zu entfernen, da der Körper nicht sofort auf die veränderte Durchblutungssituation reagieren kann, um die Mangelversorgung durch Umgehungskreisläufe auszugleichen. Wir entfernen das Gerinnsel in örtlicher Betäubung über ein durch die Leistenschlagader eingeführtes Rohr mit Unterdruck, das Gerinnsel wird also abgesaugt und die Durchblutung ohne Operation wiederhergestellt.

Alle Behandlungen werden in enger Zusammenarbeit mit der neurochirurgischen, der gefäßchirurgischen und der neurologischen Abteilung von hierfür speziell ausgebildeten Fachärzten mit langjähriger Erfahrung durchgeführt.

Bei CT-gesteuerten Interventionen handelt es sich um minimal invasive Eingriffe. Diese werden direkt im Computertomographen durchgeführt, wobei der behandelnde Arzt anhand der CT-Bilder den Eingriff exakt planen kann um anschließend lasergeleitet eine feine Nadel oder einen hauchdünnen Kather millimetergenau unter fluoroskopischer Kontrolle an die richtige Position zu steuern, damit z.B. Medikamente zielgenau appliziert, Gewebeproben entnommen oder krankhafte Flüssigkeitsansammlungen entfernt werden können.

PRT/Schmerztherapie

Unser modern ausgestattetes Zentrum für Radiologie spielt in der engen Zusammenarbeit mit den behandelnden Kollegen nicht nur eine wichtige Rolle dabei eine genaue Diagnose zu stellen, sondern wirkt auch mit bei der gezielten Behandlung. Jährlich werden durch uns über 2000 CT-gesteuerte Infiltrationen der Facettengelenke, des Kreuz-Darmbeingelenks (Iliosakralgelenk; ISG) und perineurale Behandlungen der Spinalnervenwurzeln der gesamten Wirbelsäule (Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule) in erster Linie zur symptomatischen Behandlung von Rückenschmerzen durchgeführt. Dies erfolgt meistens ambulant und in enger Kooperation mit der Schmerzambulanz in unserem Hause oder auswärtigen Schmerztherapeuten. Die Infiltrationsbehandlungen können auch zu diagnostischen Zwecken durchgeführt werden, z.B. im Auftrag der neurochirurgischen Kollegen zur Planung eines operativen Vorgehens.

Biopsie/Drainage

Dank der genauen Bildgebung ist eine CT-gesteuerte Punktion oder Gewebeprobe-Entnahme von pathologischen Strukturen unterschiedlicher Art auch in schwer zugänglichen Bereichen problemlos möglich. Dieses Verfahren dient sowohl zu therapeutischen als auch diagnostischen Zwecken (z.B. zur Materialgewinnung für mikrobiologische oder feingewebeliche Untersuchungen). Bei entsprechender Indikation kann auch eine Drainage (Kunststoffröhrchen) zur Ableitung von pathologischen Flüssigkeiten angelegt werden. Die Eingriffe werden über wenige Millimeter kleine Zugänge und selbstverständlich in örtlicher Betäubung durchgeführt. Durch diese minimal invasiven Eingriffe können unter Umständen größere Operationen in Vollnarkose vermieden werden.

Fistulographie

Gelegentlich wird zur Behandlung von Kurzschlussverbindungen (Fisteln), eine CT-gesteuerte Darstellung des Fistelganges durch direkte Applikation von Kontrastmittel zur Beurteilung der Ausdehnung und des Gangverlaufs notwendig.

Gelenkpunktion / Arthographie

In Rahmen der ergänzenden Diagnostik zur mittlerweile sich breit etablierten Kernspintomographie der Gelenke (Hüftgelenke und Schultergelenke) ist bei bestimmen Fragestellungen eine direkte MR-Arthrographie sinnvoll. Die Applikation von Kontrastmittel kann schnell und komplikationsarm unter anderem (Ultraschall-oder Röntgen-gesteuert) mithilfe einer CT-gesteuerten Gelenkpunktion durchgeführt werden. Die Vorteile dieser Methode überwiegen nach unserer Einschätzung den vermeintlichen Nachteil durch die zusätzliche Anwendung von Röntgenstrahlen. In schwierigeren Fällen ist diese Methode ohnehin erforderlich.

Sympathikolyse

Bei Patienten mit Einengungen der Beinschlagadern wird durch die palliative Durchführung einer CT-gesteuerten Sympathikolyse die Verbesserung der Durchblutung erreicht. Dadurch werden Schmerzen verringert und die Patienten wieder in die Lage versetzt längere Strecken zu gehen. Diese Methode wird enger Zusammenarbeit mit der Gefäßchirurgie in unserem Hause durchgeführt.

Lumbalpunktion

In seltenen, besonders schwierigen Fällen kann eine CT-gesteuerte Punktion des Rückenmarkskanals notwendig werden (Lumbalpunktion). Dies erfolgt entweder für diagnostische Zwecke zur Gewinnung von Hirnnervenwasser (Liquor) oder zur Entlastung bei einigen krankhaften Liquorzirkulationsstörungen.

„Blut-Patch“ bei Liquorverlust / Liquorunterdrucksyndrom

Verletzungen der Rückenmarkshaut (Thekalsack) können durch den daraus resultierenden Ausfluß von Hirnnervenwasser zu einem sog. Liquorunterdrucksyndrom führen, welches sich hauptsächlich durch Kopfschmerzen äußert. Derartige Leckagen sind durch die lokale Einbringung von Eigenblut verschließbar.