Klinikum Melsungen
Fehler möglichst vermeiden - Seit über zehn Jahren sorgt CIRS für mehr Sicherheit im Klinikalltag
In einem Krankenhaus arbeiten viele Menschen – beispielsweise Ärzte und Pfleger in den OPs und auf den Stationen, Sachbearbeiter in der Verwaltung oder auch Personal für Reinigungs- und Instandhaltungsmaßnahmen. Überall, wo Menschen arbeiten, können jedoch Fehler passieren – das liegt in der menschlichen Natur. Um Fehler zu reduzieren oder gar zu vermeiden und mögliche Gefahren für Patienten und Mitarbeitende abzuwenden, hat man bei Asklepios vor gut zehn Jahren das Berichts- und Lernsystem CIRS (Critial Incident Reporting System) eingeführt.
Es ermöglicht das Lernen aus Fehlern, darüber hinaus werden anhand von relevanten Fällen und Meldungen aus dem gesamten Asklepios CIRS-Netz - sowohl auf Abteilungs- und Klinikebene als auch klinikübergreifend - Präventionsmaßnahmen entwickelt. Eileen Zaschke arbeitet seit vergangenem Herbst im Qualitätsmanagement, als QM-Beauftragte ist sie für die Asklepios Schwalm-Eder- Kliniken zuständig. Die 27-Jährige ist ausgebildete Gesundheits- und Krankenpflegerin, daher kennt sie sich auch in der Praxis aus. In ihren Aufgabenbereich fallen unter anderem die Durchführung interner Audits, Strukturprüfungen, die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben, Dokumentenlenkung, Patientenbefragung und die Qualitätssicherung – dabei hat sie mit verschiedenen Schnittstellen in der Klinikstruktur zu tun.
„CIRS erfasst Fehler, unerwünschte Ereignisse und Beinahe-Schäden“, beschreibt Zaschke die Vorgehensweise, anschließend werden Fehlerketten analysiert, um diese künftig zu vermeiden. „Das System fragt nicht danach, wer den Fehler gemacht hat, sondern warum es dazu kam“, erklärt sie weiter, „immer nach den Grundsätzen Sanktionsfreiheit, Anonymität, einfaches Verfahren, zeitnahes Feedback“. Die Umsetzung im Klinikalltag funktioniert folgendermaßen: Wenn Mitarbeitenden selbst ein Fehler unterläuft oder bei einem Kollegen beobachten, besteht die Möglichkeit, direkt auf dem Computer ein Meldeformular in wenigen Schritten auszufüllen und abzusenden. „Zwei soge nan nte Anonymisierer sorgen dafür, dass keinerlei Rückschlüsse gezogen werden können, weder auf den Verursacher noch auf den Melder“, versichert die QM-Beauftragte.
„In Schwalmstadt gibt es zehn Meldekreise und in Melsungen fünf“, erläutert sie das System, pro Meldekreis gebe es zwei CIRS-Verantwortliche, meist einen aus dem ärztlichen und einen aus dem pflegerischen Bereich. „Mit Einführung des Systems hat sich einiges verbessert“, ist sich Zaschke sicher, „Fehler werden bewusster gesehen, dadurch ist die Zahl der Meldungen kontinuierlich gestiegen“. Aufgrund der gesammelten Erfahrungen konnten etliche Fehlerquellen reduziert werden, so wurde beispielsweise die Monitoranlage in der Zentralen Notaufnahme erweitert, neue Essenswagen wurden beschafft oder alte Wickelkommoden durch neue ersetzt. „Bereits bei der Einführung von CIRS ist jede Abteilung umfangreich geschult worden, bei Bedarf bieten wir aber auch immer wieder neue Hilfestellungen an“, betont die QM-Beauftragte die stetige Weiterentwicklung. „Pro Quartal gebe ich einen hauseigenen CIRS-Newsletter heraus, darin wird über Neuigkeiten und Fälle aus den Schwalm-Eder- Kliniken berichtet“, benennt sie die Möglichkeit, immer aktuell zu bleiben und auch mal über den eigenen Tellerrand zu schauen. Diese Infos ergänzt sie mit dem „Fall des Monats“, der durch den Konzernbereich Qualität verschickt wird. Für ihre persönliche Weiterentwicklung strebt Eileen Zaschke eine Weiterbildung im Bereich des Qualitätsmanagements an, um auch künftig die Qualität bei den Asklepios Schwalm-Eder-Kliniken weiter voranbringen und kontinuierlich verbessern zu können.
