Fachleute kritisieren Prüfpraxis der Krankenkassen in deutschen Kliniken

"Übertriebene, fehlerhafte, bürokratische Kontrollen behindern die Arbeit"

Zugleich erläuterte Dr. medic/UMF Bukarest Ulrike Cretan, Chefärztin Notfallmedizin und Intensivmedizin der Asklepios Harzkliniken, den Alltag in einer Notaufnahme und die Voraussetzungen, unter denen Patienten stationär aufgenommen werden dürfen, und wann sie nach dem Gesetz niedergelassene Ärzte zur ambulanten Behandlung aufsuchen sollen.

Die Fachleute enthüllten unglaubliche Fälle aus der Praxis, bei denen Ärzte sich dafür entschieden, Patienten noch etwas länger stationär zu deren Wohl in der Klinik zu versorgen, weil dies akut notwendig und angemessen war.  Der  Prüfdienst der Krankenkassen, der MDK, war hingegen der Auffassung, die Betroffenen hätten eher entlassen werden müssen.  In einem Fall handelt es sich um einen frisch am Knie operierten Patienten.

Harzkliniken-Pflegedirektorin Kerstin Schmidt berichtete auf der Veranstaltung, wie die Harzkliniken trotz vieler bürokratisch auferlegter Hürden praktische Lösungen für die Nachsorge der Patienten nach ihrer Entlassung  organisieren.

„Qualität ist uns sehr wichtig, deshalb ist es im Prinzip natürlich gut, dass die Arbeit der Krankenhäuser überprüft wird“, sagte Adelheid May, Geschäftsführerin der Asklepios Harzkliniken und der Asklepios Kliniken Schildautal Seesen, Regionalgeschäftsführerin Harz. „Aber der MDK, der nicht mal eine neutrale Position hat, sondern im Auftrag der Krankenkassen handelt,  überzieht Krankenhäuser, insbesondere Ärzte und Verwaltungsmitarbeiter, immer stärker mit übertriebenen, oft unnötigen Kontrollen, das merken auch wir in unseren Kliniken deutlich“, sagte sie am Rande des Forums. „Unklare oder fehlende Regelungen und nachträgliche Interpretationen durch die MDK-Prüfer sind Bürokratietreiber und Hürden, die den Alltag der Klinikmitarbeiter kennzeichnen, unnötig erschweren und zu Lasten der Patienten gehen“, sagte Dr. med. Nicolas Jäger, Stabsstelle der Asklepios Harzkliniken. „Dabei ist in fast 65 Prozent unserer Fälle die Prüfung im Ergebnis ohne Beanstandung“,  schätzt der Fachmann, der zugleich Arzt von Beruf ist, „und dass, obwohl die Prüfungsfälle bei den Krankenkassen erst nach aufwändigen Vorbereitung identifiziert  werden. Zudem ist der Großteil der übrigen Fälle die unterschiedliche Interpretation von Regelungen oder eine für den MDK noch zu geringe Dokumentation.“ 

Der Tenor der Fachleute: "Übertriebene, fehlerhafte, bürokratische Kontrollen behindern die  Arbeit."

Zur Erläuterung der Prüfungen: Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen vergütet. Diese werden DRG (Diagnosis Related Groups) genannt. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und entsprechend abgerechnet. Patienten werden also nach Diagnosen und erbrachten Maßnahmen in Fallgruppen eingeteilt und damit einem bestimmten Leistungsangebot des DRG-Systems zugeordnet. Dazu gilt  es, die medizinischen  und pflegerischen Leistungen über umfangreiche Regeln in eine „Kodesprache“ zu „übersetzen“.

Die Situation: Ärzte und Pflege entscheiden in der Regel zu Gunsten einer Diagnostik und Behandlung für die Patienten. Der MDK prüft die Behandlungsfälle von Patienten im Auftrag der jeweiligen Krankenkasse - bei den Harzkliniken waren es allein im vergangenen Jahr 3.500 Fälle.  Die Folge der „Dauer-Prüfungen“: Ärzte, die sich eigentlich den Patienten widmen sollen,  haben immer mehr mit Bürokratie zu tun.  Expertenschätzungen zufolge erbringen Ärzte heute pro Tag im Durchschnitt allein vier Stunden mit Dokumentationen und anderen Verwaltungsarbeiten. Manchmal kürzt der MDK den Kliniken allein zustehende Leistungen wegen banaler Formfehler, etwa, weil ein kleiner Haken auf einem Protokoll fehlt. Aber die beanstandeten Fälle erscheinen meist noch absurder,  krasser:

Dr. Jäger: „Oft ist  die  Schlussfolgerung des MDK, die Behandlung hätte im ambulanten Bereich durch niedergelassene Ärzte ausgeführt werden können, Pflege könne durch ambulante Dienste oder Kurzzeitpflege erfolgen. Das trifft aber in der Realität nicht zu, und die Patienten, die, würde man diesem Systemdruck konsequent folgen, früher entlassen werden sollten, finden sich plötzlich mit dieser Diskrepanz konfrontiert.“

Dr. med. Jäger veranschaulichte diese Kritik an praktischen Beispielen aus MDK-Prüfungen aus den Asklepios Harzkliniken, es sind unglaubliche Fälle aus der Praxis, keine Einzelfälle – so lösten  Harzkliniken diese zum Wohle der Patienten pragmatisch:

          Beispiel 1:

• Ein Patient wird am Knochen operiert, am OP-Tag wird der Verband  zweimal wegen Durchblutung erneuert, der Patient bleibt daher über Nacht und wird erst am nächsten Tag mit regulären Wundverhältnissen entlassen, entscheiden die behandelnden Ärzte – zur Sicherheit der Patienten!
• Der MDK prüft den Fall und kommt hingegen zu dem Schluss, der Patient hätte noch am OP-Tag nach Hause gehen müssen und hätte erst zum Verbandwechsel abends bei Durchblutung wieder kommen können.

Ein grotesker Streit, Dr. Jäger erläutert: „Vor Gericht bestätigt ein unabhängiger Gutachter unsere Vorgehensweise. Die Krankenkasse bleibt indes bei der Position. Wir haben auch nach Jahren bisher nicht unsere Leistungen bezahlt bekommen.“

Beispiel 2:

• Eine junge Patientin wird im familiären Umfeld schwer körperlich misshandelt und als Folge gemäß medizinischer Leitlinien an einem Samstag zur Überwachung wegen einer Gehirnerschütterung für 24 Stunden überwacht.
• Am Sonntag  organsiert unsere Klinik der Frau einen Platz im Frauenhaus. Da die Begleitung der Frau durch das Frauenhaus erst am Montag erfolgen kann,  wird sie zu ihrem eigenen Schutz verständlicherweise nicht eher, sondern erst am Montag entlassen, dann sinnvollerweise direkt  ins Frauenhaus.

Der MDK prüft den Fall und kommt zu dem Schluss, die Entlassung hätte bereits am Sonntag erfolgen können -  die erfolgte Behandlung wird daher  den Harzkliniken nur teilweise bezahlt. Die Krankenkasse/der MDK gibt den lapidaren Hinweis, wir könnten ja wegen der Organisation den Differenzbetrag vom Träger des Frauenhauses  einfordern. „Diesen Ansatz haben wir natürlich nicht verfolgt“, sagt Dr. Jäger.
 
Hintergrund, Kritik im Detail:
 

Das Ziel einer Rückkehr in das eigene Zuhause oder der kompletten Diagnostik zur Klarheit für die Patienten wird vom MDK oft hinter die Forderung nach schneller Entlassung durch die Krankenkassen zurückgestellt – den Krankenhäusern wird das Geld für die durchgeführte Behandlung entzogen, kritisiert Dr. Jäger. Die Gerichte bis hin zum Bundessozialgericht ebnen bzw. bestätigen diesen Weg: Grundsatz: Jede andere ambulante Möglichkeit der Diagnostik und Behandlung muss ausgeschöpft sein,  bevor eine stationäre Behandlung begonnen oder fortgeführt wird.

Dr. Jäger: „In der Diskussion taucht in diesem Zusammenhang der Begriff der Zumutbarkeit auf, allerdings ist dieser nicht definiert. Ist es zumutbar, mehrere Wochen auf ein klärendes CT/MRT zu warten, anstelle dieses gleich im Krankenhaus durchführen zu lassen? Ist  es zumutbar, für einige Tage oder Wochen in eine Pflegeeinrichtung zu gehen, anstelle einer weiteren Behandlung im Krankenhaus bis zur geplanten Entlassung nach Hause? Welche Entfernungen von zu Hause sind dafür zumutbar? Hier fordern wir Klarheit und Transparenz, letztlich zum Wohle der Patienten. “

Es war das 5. Forum. Das öffentliche Asklepios-Forum Harzgesundheit wurde im Frühjahr 2016 gegründet. In Vorträgen und im Dialog mit Bürgern  werden jeweils aktuelle Gesundheitsthemen behandelt, Themen in früheren öffentlichen Foren waren Ernährung, Patientensicherheit, Geriatrie und  Grippewelle.