Präanalytik

Während der präanalytischen Phase fallen den Beteiligten verschiedene Aufgaben zu, die im Folgenden kurz aufgeführt sind.

Aufgabe der Patienten:

• Sammeln von Probenmaterial, wie z. B. Urin oder Stuhl
• Information über / ggf. Absetzen von Medikamenten
• Einhalten von Nahrungskarenz, Diät etc.

Aufgabe der Einsender:

• Patientenidentifizierung
• Vollständige Angaben in der Laboranforderung
• Klinische Angaben (z. B. Medikamentengabe, Anamnese etc.)
• Patientenvorbereitung (z. B. Information über Diät, Körperlage und Prozedur der Probenabnahme, Uhrzeit) und Verifizerung der Vorgaben
• Aufklärung des Patienten und ggfs. Einholung dessen Einwilligung (z. B. Gendiagnostikgesetz)
• Indikationsstellung, Beachten von Einfluss- und Störgrößen
• Auswahl des geeigneten Probenmaterials, Identifizierung der Probe (eindeutig beschriften) gem. Analyseverzeichnis
• Probenabnahme
• Einhaltung von Konservierungsmaßnahmen, wie z. B. kühlen, warm halten, Lichtschutz beachten usw.
• Probentransport ins Labor (Transportvorschriften, ggfs. Transportdauer beachten)

Aufgaben des Labors:

• Bereitstellung relevanter Informationen für die Einsender
• Transportdauer überwachen
• Probeneingangskontrolle: Probenmaterial, Identifizierung, Probenmenge, Störgrößen
• Probenvorbehandlung und -lagerung
• Fremdversand

Einflussgrößen besitzen eine in vivo Wirkung auf z. B. Konzentration, Aktivität etc. des zu messenden Analyten.
Die Einflussgröße ist unabhängig vom Messsystem, das Ergebnis ist analytisch korrekt.

Beispiele:

• genetische Faktoren (Faktor V Leiden, Thalassämie)
• Rasse (a-Amylase, Granulozyten)
• Geschlecht (Östrogen, Testosteron, Indikatoren der Muskelmasse, Hb)
• Schwangerschaft (Estriol, hCG, AFP, Plasmavolumen, Hb, Eiweiß)
• Circadiane Rhythmen (ACTH, Cortisol, Eisen, TSH, Östrogen, Vitamin D)
• Ernährung (Triglyzeride, Calzium, Phosphat)
• Körperliche Aktivität (Kreatinkinase, Harnstoff)
• Lebensalter (Östrogen, Testosteron, Hb, alkalische Phosphatase)
• Rauchen, Alkohol, Drogen (CO-Hb, CEA, CDT, gGT)
• Stress (ACTH, Adrenalin, Cortisol, TSH, Prolaktin)

Ebenso können diagnostische / therapeutische Maßnahmen, wie z. B. i. m. Injektion, Medikamente, Glukosebelastung, Stress als Einflussgrößen auf den Analyten wirken.

Hinweis: Soweit möglich, sind die Referenzbereiche diesen Einflussgrößen angepasst.

Störgrößen besitzen einen in vitro Effekt, der das Messergebnis auf zwei Arten beeinflussen kann:

a) Methodenabhängig
Die Messmethode wird gestört, das Ergebnis ist analytisch nicht korrekt und daher medizinisch nicht verwertbar.

Beispiele: Kontamination der Probe (mit Citrat, EDTA, Infusionslösungen u. ä.), starke Hyperbilirubinämie, starke Lipämie, Kälteagglutinine, Kryoglobuline, Gammopathie, Autoantikörper gegen Hormone etc.

b) Methodenunabhängig
Die Messmethode wird nicht gestört, das Ergebnis ist analytisch korrekt.

Beispiele: Mäßige Hämolyse: Ohne zusätzliche Haptoglobinbestimmung kann nicht festgestellt werden, ob eine intravasale oder extravasale Hämolyse aufgetreten ist. Das Ergebnis ist medizinisch möglicherweise nicht korrekt.

a) Elektronische Anforderung
Der Untersuchungsauftrag erfolgt bei Anbindung an das Order Entry-System elektronisch. In der entsprechenden Software kann der Arzt die benötigten Analysen am Bildschirm auswählen und einen Untersuchungsauftrag an das Labor generieren.
Die benötigten Etiketten zur eindeutigen Identifizierung des Patienten und des Materials werden nach Abschluss der Auftragserstellung direkt auf dem Etikettendrucker ausgegeben.
Nachforderungen: Sie können ebenfalls per Order Entry bearbeitet werden.

b) Anforderungscheine
Untersuchungsaufträge können auf Auftragsanforderungsscheinen ausgewählt werden. Es existieren verschiedene Scheine für die Klinische Chemie, die Bakteriologie, die Serologie & Molekulargenetik sowie für Spezialanforderungen.
Die benötigten Etiketten zur eindeutigen Identifizierung des Patienten und des Materials sind auf dem Schein vorhanden.

In jedem Falle nützlich:
Klinische Informationen für die Interpretation von Befunden (Fragestellung, Verdachtsdiagnose, Besonderheiten).

1. Konservierung

Ansäuern von Urin:
mit 10 ml HCl 20%: Adrenalin, Calcium, Dopamin, 5-HIES, Katecholamine, Kupfer, Magnesium, Metanephrin, Noradrenalin, Normetanephrin, Phosphat, VMS.

Kühlung/Konservierung:
Blut, das sofort nach Abnahme gekühlt werden muss, bitte nicht versehentlich einfrieren. Dies kann ungewollt passieren, wenn Sie Eis oder die Kühlmanschetten (Kalt-/Warm-Kompressen) aus dem Tiefkühlschrank (-18 °C) entnehmen. Kühlschranktemperatur (4 - 8°C) ist ausreichend. Einfrieren führt zu Hämolyse und macht die Probe unbrauchbar.

Lichtschutz:
Probenmaterial, das nach Abnahme bzw. beim Sammeln (Sammelurin) vor Licht zu schützen ist, wird am besten in Alufolie verpackt.

Warm zu haltendes Material:
Probenmaterial, dass nach Abnahme weiterhin bei Körpertemperatur gehalten werden muss, bitte in warmem Wasser oder in eine Kalt-/Warm-Kompresse gewickelt sofort ins Labor bringen.

 

2. Medikamente

Beachten Sie die je nach Medikament verschieden langen Zeitintervalle zwischen Gabe und Probenahme.

 

3. Probenmaterialien

a) Sammelurin:

1. Vorbereitung: Patienten informieren, Sammeln erklären.

2. Konservierungsbedingungen beachten: Kühlen, vor Licht schützen. Gegebenenfalls Konservierungsmittel (Säure) vor / während der Sammelperiode dem Sammelgefäß zugeben.

3. Beispiel: 24-h-Urin, Sammelperiode 7:00 Uhr bis 7:00 Uhr

• Um 7 Uhr Blase entleeren, Urin verwerfen

• Ab 7 Uhr für 24 h gesamten Urin im gekennzeichneten Gefäß sammeln.

• Um 7 Uhr des nächsten Tages letzte Blasenentleerung für diese Sammelperiode.

Sammelurin gut mischen, Gesamt Urinvolumen und Sammelzeit genau angeben, Aliquot einsenden.
Sammelurin ist bei quantitativen Methoden meist zu bevorzugen, wenn das Urinsammeln organisatorisch zuverlässig durchgeführt werden kann.

b) Morgenurin:

• Erster Morgenurin: geeignet bei stationären Patienten. Nach achtstündiger Nachtruhe soll der Urin mind. 4 h in der Blase verweilt haben.
• Zweiter Morgenurin: aus praktischen Gründen (Probleme mit dem Probentransport) bei ambulanten Patienten eingesetzt. Er ist stärker von der Nahrungsaufnahme beeinflusst.

Diuresebedingte Schwankungen lassen sich durch Bezug zur Kreatininausscheidung deutlich reduzieren. Nach körperlicher Belastung und bei polyurischen Funktionsstörungen ist Morgenurin nicht geeignet.

c) U-Eiweiß Differenzierung:
Umfasst: Gesamt-Eiweiß, die glomerulären Marker Albumin und IgG sowie den tubulären Marker Alpha-1-Mikroglobulin. Zusätzlich gegebenenfalls: Hb und Alpha-2-Makroglobulin (bei Hämoglobinurie/Hämaturie), Bence-Jones-Protein, U-lambda-LK, U-kappa-LK.

Empfohlen: Morgenurin (morgendlicher Spontanurin als Mittelstrahlurin), alternativ: Sammelurin.

d) Besondere Untersuchungsmaterialien:
Verwenden Sie bei Punktaten, die nicht separat auf dem Anforderungsschein vorgedruckt sind, (z. B. Drains etc.) für jedes Material einen separaten Bogen. Damit stellen Sie sicher, dass die Ergebnisse eindeutig diesem besonderen Material zugeordnet werden können und dass die Ergebnisse nicht mit Blut-, Liquor- oder Urinanalysen verwechselt werden können.

Proben, die im Labor nicht zentrifugiert werden dürfen, sind besonders zu kennzeichnen:
Gestreifte Barcodes (z. B. Material für die Thrombozytenaggregation) bzw. spezieller Etikettenaufdruck.

 

4. Bearbeitungszeiten

Routine-Untersuchungen:
Routine-Untersuchungen werden an Werktagen in der Regel von 8:00 Uhr bis 16:00 Uhr durchgeführt. Am Wochenende steht meist nur ein etwas reduziertes Routinespektrum, das die wichtigsten Untersuchungen umfasst, zur Verfügung.

Notfall-Untersuchungen stehen rund um die Uhr zur Verfügung.

Notfall - Untersuchungen:
Ihre Dringlichkeit („Notfall", „Lebensgefahr") ist auf dem Untersuchungsauftrag zu kennzeichnen. Sie stehen rund um die Uhr zur Verfügung; ebenso: Liquoruntersuchungen und Suchtmittel [Urin]. Weitere Untersuchungen sind  - soweit technisch machbar -  nur nach ärztlicher Rücksprache möglich.

Bedenken Sie:
Durch zu großzügige Indikationsstellungen wird die Bearbeitungszeit zwangsläufig verlängert - je mehr Anforderungen, desto länger die Bearbeitungszeit. Auch im Routinelaboratorium stehen die Ergebnisse in der Regel innerhalb von 2 - 3 Stunden zur Verfügung.

 

5. Humangenetische Untersuchungen nach GenDG

Bei humangenetischen Untersuchungen ist eine Einwilligungserklärung des Patienten gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) erforderlich. Eine Einwilligungserklärung kann von unserer Webseite heruntergeladen werden.

 

6. Probenaufbewahrung:

Primärproben (Serum, Heparin-Plasma) werden in der Regel eine Woche unter definierten Lagerungsbedingungen aufbewahrt und dann ordnungsgemäß entsorgt.
Nachforderungen können während dieses Zeitraumes noch beantragt werden, sofern der gewünschte Parameter ausreichend stabil ist.

 

7. Probenstabilität:

Unter Probenstabilität wird angegeben, bis zu welchen Zeiten die Probe unter den Bedingungen der Aufbewahrung noch verlässliche Ergebnisse liefert. Die Probe ist dabei das zur Untersuchung eingesetzte Material (Serum, Plasma) und nicht die unzentrifugierte Vollblutprobe (Ausnahme EDTA-Blut für hämatologische oder humangenetische Untersuchungen). Informationen zur Probenstabilität finden Sie bei den einzelnen Analyten.

Identitätssicherung:
Alle Blutproben müssen stets - auch im Notfall - eindeutig beschriftet und bezüglich ihrer Herkunft gesichert sein. Bei Patienten, die namentlich nicht identifiziert werden können, müssen die Personalien durch andere Angaben ersetzt werden, die eine eindeutige Identifikation erlauben. Jedes Probengefäß ist vor der Blutentnahme eindeutig zu kennzeichnen. Der einsendende Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich.
Für immunhämatologische Bestimmungen wie die Ermittlung der Blutgruppe muss nach den gültigen Richtlinien eine eigens für diese Untersuchung entnommene Probe vorhanden sein.
Zur Probenidentifizierung dienen die Barcode-Etiketten, die von einem Anforderungsschein entnommen oder durch Order-Entry-Anforderungen ausgedruckt werden.

Die Barcode-Etiketten sind farbig gestaltet, um auch eine sichere Materialkennung (Heparin-, EDTA-, Citratblut, Serum, Urin, Liquor etc.) zu gewährleisten. Die Farbe des Barcode-Etiketts, die Farbe des Anforderungs-Blocks und die Farbe der zugehörigen Monovette sind so weit wie möglich aufeinander abgestimmt.

Bitte kleben Sie das vorgesehene Etikett in den oberen Bereich des entsprechenden Probengefäßes. Bitte keine „Bauchbinde" bzw. „quer" kleben! Nur Barcode-Etiketten vom zugehörigen Auftragsformular entnehmen bzw. des zugehörigen Order-Entry-Auftrags verwenden.

BSG-Monovette: Bitte unbedingt das bereits vorhandene (Firmen-)Etikett mit dem Auftragsetikett mit Barcode überkleben.

Empfohlenes Vorgehen zur venösen Blutabnahme:
Morgens zwischen 7:00 und 9:00 Uhr.

• Nüchtern.
• Keine erschöpfende körperliche Arbeit (Jogging) in den letzten 24 Stunden.
• Blutentnahme nach 20 min. Liegen. Raumtemperatur.
• Medikamente möglichst absetzen, Arzneimittelanamnese erheben, keine kürzlichen Drogenexzesse.
• Venöse Blutentnahme (bei Säuglingen und Kleinkindern auch aus anderen Venen).
• Entnahme aus einem Katheter grundsätzlich möglich. 5 - 10 ml Blut verwerfen, um Verdünnung zu vermeiden. Bei heparingepflegten Kathetern Abnahme erst einige Stunden nach Katheterpflege.
• Staubinde etwa eine Handbreit herzwärts der Punktionsstelle anlegen, Staudruck zwischen 50 und 100 mmHg (Puls bleibt fühlbar). Öffnen und schließen der Faust (pumpen) vermeiden.
• Maximal 1 Minute stauen, Blutentnehmen (empfohlene Reihenfolge).
• alle Blutröhrchen mit Zusatz unmittelbar nach der Entnahme mehrmals überkopf mischen (nicht schütteln, Schaumbildung vermeiden)

Besonderheiten bei Gerinnungsuntersuchungen:

• Geeignete Nadelgröße für Gerinnungsuntersuchungen: 18 - 20 gauge.
• Bei ausschließlicher Anforderung von Gerinnungsuntersuchungen zunächst mindestens 1 - 2 ml Blut verwerfen.
• Das Mischungsverhältnis (vorgelegte Antikoagulanzlösung : Endvolumen = 1 : 10) ist unbedingt einzuhalten; d.h. bis zur Marke füllen (tolerabel nach DIN/ISO 6710: +/- 10 %).
• Bei Hämatokrit-Werten < 25 % oder > 60 % muss für die routinemäßige Bestimmung das Antikoagulanzvolumen vergrößert oder verkleinert werden.
• Sofort nach Abnahme mischen durch mehrmaliges langsames Kippen (Schaumbildung unbedingt vermeiden).
• Keinesfalls sollte das Probengut im Kühlschrank aufbewahrt werden (Kälteaktivierung von F VII).

Häufige Fehlerquellen:

• Pumpen mit der Faust (=> Hämolyse, K-Anstieg)
• Stauung > 3 Minuten führt über die „Hämokonzentration" zur Konzentrationszunahme von Blutzellen und großer und proteingebundener Moleküle wie Albumin, Bilirubin, Cholesterin, Eisen, GGT, Lipase, Gesamteiweiß.
• Blutentnahme aus liegendem Katheter (-> Kontamination mit Heparin, Elektrolyten, Glukose, Intralipid, Medikamenten...)
• PCR Untersuchungen: Immer frische Handschuhe tragen, da schon minimale Kontaminationen zu falsch positiven Untersuchungsergebnissen führen können.

Besonderheiten bei molekulargenetischen Untersuchungen:
Den ersten Blutstropfen vorsichtig abwischen und verwerfen.
Mit Hilfe der Polymerasekettenreaktion (PCR) können gezielt Abschnitte von Nukleinsäuren in vitro um das milliardenfache vervielfältigt werden. Diese hohe Sensitivität birgt jedoch die Gefahr der Kontamination.
Grundsätzlich sollten für die PCR-Testungen zur Vermeidung von Kontaminationen eigene Probenröhrchen eingesendet werden, um Verschleppungen und damit falsch-positive Ergebnisse zu vermeiden.

Liquorpunktion:
Für eine umfassende Liquordiagnostik (zellulär/humoral) sollten 5 bis 10 ml Liquor und 5 ml Blut (Serumgewinnung) zur Verfügung stehen. Ergibt die visuelle Beurteilung des Liquors einen Verdacht auf Blutkontamination, so ist zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer artefiziellen Blutkontamination der Liquor in mehreren Portionen (mindestens zwei) zu gewinnen (Reihenfolge auf Probenröhrchen festhalten). An die Probengefäße für Liquor sind hinsichtlich des Materials und gegebenenfalls der Form bestimmte Anforderungen zu stellen (Sterilität, Plastikmaterial, Spitzröhrchen, Schraubverschluss). Liquor und Serum sollten etwa zur gleichen Zeit entnommen werden (steady state).

Details finden Sie bei den Analyten im Leistungsverzeichnis.

Urin: Eine Urinmonovette reicht (Ausnahmen: Kupfer, Porphyrine: je 100 ml).
Nicht vergessen: Sammelurin gut mischen, Gesamt-Urinvolumen und Sammelzeit genau angeben!

Probenmengen:
Heparin-Blut: für 1 Bestimmung: 2 ml; mehr als 5 Bestimmungen: volle Monovette. Fluorid-Blut, EDTA-Blut: Probengefäß nach Möglichkeit bis zur Marke füllen. Citrat-Blut: Probengefäß  exakt  bis zur Marke füllen (tolerabel nach DIN/ISO 6710: +/- 10 %).
Gerinnung:

• Für Quick, INR, PTT, AT III, Fibrinogen, Faktor VIII, Faktor XIII reicht eine Monovette
• Für Protein C und Protein S wird eine separate Monovette benötigt
• Für PAI wird eine separate Monovette benötigt
• Für APC-Resistenz wird eine separate Monovette benötigt
• Für Thrombozytenaggregation werden mindestens 7 ml Citratblut benötigt
• Für die Thrombophiliediagnostik: siehe Thrombophilie
• Für die Diagnostik einer Blutungsneigung: siehe Blutungsneigung
• Für molekulargenetische Untersuchungen (PCR) stets separates Probenmaterial (zur Kontaminationsvermeidung)

Reihenfolge der Blutabnahme zur Vermeidung von Aktivierungen und Kontaminationen.
(Achtung: aufgeführt sind die Probennahmegefäße für die Fa. Sarstedt. Die Farbenzuordnung kann bei anderen Anbietern variieren !)

1. Blutkultur (BactAlert-Flasche)

2. Nativblut

3. Citrat-Blut

• für die in vitro Blutungszeit (PF100) (gepuffertes 3,8%iges [129 mmol/l] Na-Citratblut (blaue Monovette)
• 1+9 für Gerinnung (grüne Monovette)
• 1+4 für BSG (violette Monovette)

4. Heparinat-Blut

• „Standard-Material“: Li-Heparinat-Blut (Venenblut) (orange Monovette)
• NH4-Heparinat – Blut (Venenblut) (blaue Monovette)

5. EDTA Blut (rote Monovette),
    ACD (Acid Citrat Dextrose)

6. Fluorid-Blut/Oxalat-Blut (gelbe Monovette)

7. Serum

• Serum mit Gerinnungsaktivator (weiße Monovette)
• Serum mit Trennhilfe (Gel) und Gerinnungsaktivator (braune Monovette)
• Serum in Neutralmonovette (ohne Zusätze) (weiße Spezial- Monovette)

8. Saures Citrat (Spezialgefäß für Homocystein) (lila Monovette)

(Reihenfolge modifiziert nach: NCCLS H3-A4 VOL.18 NO. 7)

1. Allgemeines

• richtiges Untersuchungsmaterial einsenden
• richtigen Zeitpunkt wählen
• richtiger Entnahmeort
• richtiges Entnahmematerial
• richtiges Transportmedium
• kurze Transportzeit

2. (Klinische) Angaben

Angaben über Klinik, Verdachtsdiagnose, Art und Zeitpunkt der Materialgewinnung haben entscheidenden Einfluss auf den Untersuchungsgang und die Aussagekraft der Ergebnisse. Die Angabe des Verdachts auf spezielle Erreger ist unerlässlich (z. B. Diphtherie, Brucellose, Aktinomykose, Gonorrhoe, Mykobakterien, Anaerobier, Hefen, Schimmelpilze).
Bei bakteriologischen Proben angeben, ob das Material aus einem primär sterilen Bereich (z. B. Pleuralraum) stammt oder aus einem mit physiologischer Standortflora besiedelten Areal (z. B. Haut) (wichtige Information zur Befundung).

3. Entnahme (allgemein)

• Probengewinnung durch geschultes Personal
• Probe am Ort der Infektion entnehmen
• Sterile Gefäße, gegebenenfalls mit Transportmedien
• Material für die bakteriologische Diagnostik ist generell kontaminationsfrei und möglichst vor erster Antibiotikagabe zu entnehmen
• Ausreichend viel Material gewinnen
• Bei unzugänglichen Stellen zugängliche Untersuchungsmaterialien gewinnen, in denen die Erreger ausgeschieden werden
• Gründliche Unterweisung der Patienten bei Gewinnung von Urin, Stuhl, Sputum
• Bei wichtigem Untersuchungsgut, das nicht jederzeit gewonnen werden kann (intraoperativ, Biopsien, Glaskörperpunktate...) im Falle von Unklarheiten zuvor den Laborarztansprechen

4. Transport

Material für bakteriologische Untersuchungen soll am selben Tag im Labor ankommen. Richten Sie den Zeitpunkt der Entnahme entsprechend aus oder sorgen Sie - nach Absprache mit der Mikrobiologie - für einen gesonderten Transport, wenn kein Routinebote mehr verfügbar ist!
Gesetzliche Versand- und Transportvorschriften beachten!

5. Lagerung

Durch Lagerung über mehrere Stunden können Erreger absterben, verschiebt sich die Flora in der Probe oder werden empfindliche Erreger durch Begleitflora überwuchert.
Es hat sich bewährt nach folgenden Kriterien vorzugehen:

• Nicht bei 37 °C vorbebrüten
• Bei Materialien, die in der Regel nicht mit Standortflora kontaminiert sind, ist die Aufbewahrung bei Raumtemperatur am sichersten
• Bei Materialien, die in der Regel mit Standortflora kontaminiert sind, ist die Aufbewahrung bei Kühlschranktemperatur am sichersten

Lagerung bei Raumtemperatur (bis 24 h):

• Abstrichröhrchen mit Medium AMIES (Natriumchlorid 3.00 g/l, Calciumchlorid 0.10 g/l, Kaliumchlorid 0.20 g/l, Magnesiumchlorid 0.10 g/l, Monokaliumphosphat 0.20 g/l, Dinatriumphosphat 1.15 g/l, Natriumthioglykolat 1.00 g/l, Agar 5.00 g/l, pH-Bereich 7.3 - 7.4)
• Blutkulturen
• Gewebe, Hautschuppen
• Liquor
• Punktate
• Implantate

Lagerung im Kühlschrank (4 - 6 °C):

• „Respiratorische Materialien" wie BAL, Sputum, Trachealsekrete
• Stuhl
• Urine
• Magensaft

Hinweis:

• Keine Vorbebrütungen
• Liquor in Blutkulturflaschen und Pedi-Bact-Flaschen bei 37 °C lagern

6. Spezielle Hinweise zu Probenmaterialien

6.1 Bläschenabstrich /-inhalt:
Mehrfach über das offene Bläschen streichen, die gesunde Haut nicht berühren. Geschlossene Bläschen mit steriler Kanüle zuvor eröffnen. Bei größeren Blasen den Blaseninhalt mit steriler Spritze aspirieren und in ein steriles Röhrchen überführen.

6.2 Blut:
Zum Nachweis von säurefesten Stäbchen, Tuberkulosebakterien, nicht tuberkulösen Mykobakterien wird 1 – 5 ml heparinisiertes Vollblut benötigt.
Die Untersuchung von Blut ist nur bei immungeschwächten Patienten sinnvoll.

6.3 Blutkulturen:
Entnahme von Venenblut nach sorgfältiger Hautdesinfektion und vor erster Antibiotikagabe oder am Ende des Dosierungsintervalles. Optimaler Zeitpunkt: mindestens 2 (besser 3) separate Entnahmen im Abstand von 30 - 60 Min im Fieberanstieg / Schüttelfrost, im Fiebermaximum weniger erfolgversprechend. Sonst Entnahme von mindestens 3 Blutkulturen über 24h verteilt (bei V.a. Endokarditis mehr!). Nicht aus liegenden Venenkathetern entnehmen (Ausnahme: V.a. Venenkatheterinfektion, dann kennzeichnen!). Bei laufender Antibiotikatherapie bitte FAN-Flaschen (enthält Inaktivator) benutzen. Den Barcode auf den Blutkulturflaschen nicht überkleben.
Entnahmestelle und Verdachtsdiagnosen angeben.

Hinweis: Folgende Keime können nicht mit diesem System nachgewiesen werden: Bartonella spp., Borrelia spp., Chlamydia spp., Mykobacteria spp., Parasiten, dimorphe Pilze, Viren.
Zum Nachweis von Cryptococcus spp., Legionella spp., Neisseria gonorrhoeae sind routinemäßig andere Untersuchungsmethoden einzusetzten.

6.4 Bronchialsekret/BAL:
Bronchialsekret wird bei einer Bronchoskopie gewonnen; daher ist die Gefahr der Kontamination mit Oropharyngealflora vermindert und gegenüber Sputum und Trachealsekret sind aussagekräftigere Befunde zu erwarten (auch Anaerobierdiagnostik möglich).
Besonders geeignet für die Legionellenkultur und Mikroskopie auf Pneumocystis jirovecii.
Probenmenge: Bronchialsekret: 2 - 5 ml, BAL: 10 - 30 ml.

6.5 Cervix-Abstrich:
Tupfer mit Transportmedium einsenden.
Untersuchung auf pathogene Keime beeinhaltet: Kulturell wird auf häm. Streptokokken, S. aureus, Listerien, Gardnerella vaginalis und Hefen untersucht. Gonorrhoe (s. u.) gesondert anfordern.
Für den Chlamydien- und Gonokokken-Direktnachweis (PCR) wird ein spezielles Entnahmebesteck benötigt (im Labor erhältlich).

6.6 Gewebe:
In steriles Gefäß (im Labor erhältlich) mit wenig physiologischer NaCl-Lösung transferieren und umgehend ins Labor bringen (z. B. Antrumbiopsie zum Helicobacter pylori Nachweis).

6.7 Gonorrhoe-Abstrich (Kultur):
Gonokokken sind äußerst empfindliche Erreger. Entscheidender Faktor für deren Isolierung ist der rasche Transport ins Labor im Transportmedium (am selben Tag!).

6.8 Hautabstrich:
Nur sinnvoll bei offenen Effloreszenzen, eine Kontamination mit Keimen der gesunden Hautflora ist meist unvermeidbar.

6.9 Katheterspitzen:
Die Spitzen (2-3 cm) zentralvenöser Katheter sind in einem sterilen trockenen Röhrchen mit Schraubkappe ohne Transportmedium zur bakteriologischen Kultur einzusenden. Vor dem Ziehen ist die Einstichstelle zu desinfizieren, Desinfektionsmittel vollständig trocknen lassen.

6.10 Liquor:
Liquor ist vor erster Antibiotikagabe im sterilen Röhrchen mit Schraubkappe gegen Abkühlung geschützt unverzüglich ins Labor zu transportieren.
Probenmenge: 1 ml.
Außerhalb der regelmäßigen Dienstzeiten eine Teilprobe des Liquors in eine Blutkulturflasche mit grünem oder gelben Deckel füllen, bei 35 - 37 °C halten, restliche Liquorprobe bis zum nächsten Regeltransport ins Laboratorium bei Raumtemperatur lagern.
V. a. bakterielle Meningitis: zusätzlich Blutkulturen, ggf. Nasen-/ Rachen-/ Ohrabstriche entnehmen.
PCR-Untersuchungen: Liquor bei 4 - 8 °C aufbewahren.

6.11 Magensaft:
Mit Sonde gewonnener Mageninhalt von mindestens 2 ml möglichst in ein mit 2 ml NaPO4-Puffer beschichtete Probengefäße geben. Über das Tb-Labor der Mikrobiologie können entsprechende Probengefäße abgerufen werden.

6.12 Nasenabstrich:
Tief in der Nasenhöhle abstreichen. MRSA: im Vestibulum nasi und nur zum MRSA-Ausschluss.

6.13 Punktate, Eiter, etc. (Material aus geschlossenen Entzündungsprozessen):
Punktat/Eiter wird in eine Spritze aspiriert (bitte Kanüle entfernen und mit einem sterilen Stopfen verschlossen einsenden). Primär sterile Flüssigkeiten können zusätzlich in eine Blutkulturflasche gegeben werden.
Abstriche liefern schlechtere Ergebnisse als Aspirate / Punktate.

6.14 Rachenabstrich:
Zeitlichen Abstand zur Nahrungsaufnahme beachten. Abstreichen unter Drehen des Tupfers von entzündeten Arealen. Berührung mit unveränderter Schleimhaut und Speichel vermeiden.

6.15 Sputum:
Morgensputum nach Ausspülen des Mundes mit Leitungswasser (zur Verminderung der Kontamination mit Mundflora) gewinnen lassen. Sputum aus den tiefen Atemwegen soll Eiterflocken enthalten.
Probenmenge: 2 - 5 ml.
Die Einsendung von reinem Speichel ist sinnlos.

Anmerkung: Sputum ist oft nicht einfach zu gewinnen, deshalb werden vielfach Speichelproben eingesandt. Am besten sollte morgendliches Sputum nach ausreichender Mundhygiene, evtl. auch als „induziertes“ Sputum nach Inhalation mit hypertoner Kochsalzlösung, gewonnen werden.

Hinweis: Ein echtes Sputum ist immer besser als drei Speichelproben!

6.16 Stuhl:
Eine ca. 5 ml oder bohnengroße Menge einsenden. Rascher Transport erhöht die Ausbeute. Wenn vorhanden, gezielt Schleimflocken, Eiter oder Blutauflagerungen entnehmen. Kontamination mit Toilettenwasser vermeiden.

Die Anforderung auf „pathogene Keime" beinhaltet: Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter.

Gesonderte Anforderung von: Adeno-, Noro- und Rotaviren sowie Clostridium difficile-Toxin, EHEC etc.
Bei V. a. Shigellose: unverzüglicher Transport, vor Auskühlung geschützt.
Bei stationären Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme keine Durchfallsymptomatik bestand, ist ab 3. Krankenhaustag bei Auftreten von Durchfall i.d.R. nur die Untersuchung auf C. difficile indiziert und nicht „auf pathogene Keime".
Stuhl auf Parasiten / Protozoen: bitte gesonderte Probe ins Labor senden.

Hinweis: „3 x Stuhl" einzusenden, ist nicht indiziert.

6.17 Trachealsekret:
Bei liegender Trachealkanüle /-tubus mit sterilem Absaugkatheter Sekret aspirieren.

6.18 Urin:
5 - 10 ml Morgenurin oder Urin, der mindestens 4 Stunden in der Blase war, einsenden (Urinmonovette). Standardmaterial ist sauber gewonnener Mittelstrahlurin. Die Einmalkatheterisierung nur zur bakteriologischen Diagnostik ist in der Regel nicht indiziert. Blasenpunktionsurin liefert die aussagekräftigsten Ergebnisse. Bei Dauerkatheter: Frischen Urin aus der Punktionsstelle des Katheters nehmen, nicht aus dem Auffangbeutel.
Die Angabe der Gewinnungsart ist zur Beurteilung der Keimzahl unerlässlich. Urin bis zum Transport im Kühlschrank lagern.

Anforderung Urin oder Urinscreening: Eine Kultur wird nur bei einem positivem Screeningergebnis (Durchflusszytometrie) angesetzt.

Anforderung Urinkultur: Eine Kultur wird unabhängig vom Ergebnis der Durchflusszytometrie immer angesetzt (sinnvoll bei zytopenischen Patienten).

Nachweis von säurefesten Stäbchen, Tuberkulosebakterien, nicht tuberkulösen Mykobakterien:
Nach eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme am Vorabend soll der Morgenurin (kein Mittelstrahl) in einem sterilen Behältnis aufgefangen werden. Zur Abklärung einer Urogenitaltuberkuloselose ist die Untersuchung von 3 Proben à 5 - 30 ml erforderlich.

6.19 Wundsekrete, -abstriche, etc. (Material aus offenen Entzündungsprozessen):
Nach mechanischer Reinigung der Wunde Entnahme vom Wundrand, d.h. aus den frisch in den Infektionsprozess einbezogenen Gebieten.

Abstrichröhrchen mit Medium (Plastikstab, blauer Deckel): geeignet für alle Routineabstriche.
Abstrichbesteck mit Medium (Aluminiumstab, oranger Deckel): geeignet für englumige Öffnungen (Urologie, HNO...)

Allgemeines:

Mit Hilfe der Polymerasekettenreaktion (PCR) werden spezifische Abschnitte des viralen / bakteriellen Genoms in vitro vervielfältigt.
Hierdurch wird einen hohe Spezifität und hohe Sensitivität erreicht, die bereits geringe Mengen an viralen bzw. bakteriellen Erregern im Probenmaterial nachweist.

Cave: Da mit dieser Methode lediglich das Vorhandensein des Genoms nachgewiesen wird, kann keine Aussage über die Vitalität von Bakterien getätigt werden. Somit kann die PCR u. U. aufgrund von noch nicht vollständig eradizierter bakterieller DNA noch positive Resultate liefern.

Ziel der Präanalytik für die molekulargenetische Infektionserregerdiagnostik ist, das virale / bakterielle Erbgut vor Degradation zu schützen. Daher können die Vorgaben für die Bakteriologie / Serologie von diesen Vorgaben abweichen, obwohl es sich um denselben Erreger handelt, da hier andere Verfahren zum Einsatz kommen (z. B. kulturelle Anzucht, Nachweis von Antikörpern usw.).

Probenmaterial:
Grundsätzlich sollten für die PCR-Testungen zur Vermeidung von Kontaminationen separate Probenröhrchen ins Labor eingesendet werden, da bereits geringe Mengen an verschlepptem Probenmaterial zu falsch-positiven Ergebnissen führen können.
Technisch ist aus zahlreichen Probenmaterialien eine PCR-Testung möglich, aber klinisch nicht unbedingt sinnhaft.

Beispiele:

• Chlamydia trachomatis ist ein intrazelluläres Bakterium. Für die Testung ist daher zellhaltiges Probenmaterial, wie z. B. Genital- oder Bindehautabstriche oder Morgenerststrahlurin erforderlich. Kontaktlinsenflüssigkeit bei V. a. eine Konjunktivitis ist nicht geeignet.
• HCV/HIV aus Genitalabstrichen bei V. a. auf eine sexuell übertragene Erkrankung ist nicht geeignet, da das Virus nur in Körperflüssigkeiten nachweisbar ist.

Probennahmebestecke:
Es dürfen keine Blutentnahmeröhrchen mit Heparin als Koagulans verwendet werden, da diese die Reaktion hemmen können.
Für bestimmte Erregernachweise sind gesonderte Probennahmebestecke notwendig. Die Details hierzu finden Sie im Analysenverzeichnis bei dem jeweiligen Erreger.

Beispiele:

• Virale Abstriche: nie bakteriologische Abstrichtupfer mit Transportmedium verwenden
• HPV: Spezielle Entnahmebestecke für Humane Papillomaviren
• Influenzaviren:     Virocult-Abstriche mit Transportmedium für Viren
• Chl. trachomatis: Spezieller Abstrichtupfer
• MRSA: Abstrichtupfer ausschließlich mit AMIES-haltigem Transportmedium

Probenmenge:
Zur Erreichen der Sensitivität ist eine ausreichende Menge an Probenmaterial insbesondere bei mehreren Erregernachweisen notwendig. Zahlreichen Untersuchunge, wie z. B. HIV-RNA, HCV-RNA oder HBV-DNA benötigen relativ hohes Probenvolumen von jeweils 1-2 ml. Wird nur ein EDTA-Blutröhrchen eingesendet, muss das Probenmaterial entsprechend verdünnt eingesetzt werden, was zu Lasten der Sensitivität geht.

Probenlagerung /-transport:

• RNA-Viren: Probenversand möglichst gekühlt und nicht über Nacht.
• DNA-Viren und Bakterien: Probenversand möglichst gekühlt, kann aber bei kurzen Transportzeiten i. d. R. ungekühlt (< 25°C) erfolgen, ein Transport über das Wochenende sollte vermieden werden.

Zusammenfassung:

• separates Probenmaterial für die PCR einsenden
• geeignetes Probenmaterial einsenden (klinisch sinnvoll)
• bei mehreren Analysen ausreichend Probenmaterial (ggfs. mehrere Röhrchen) einsenden
• Probenmaterial möglichst gekühlt und nicht über das Wochenende einsenden
• auf geeignete Probenentnahmebestecke (z.B. Influenza, Chlamydien) achten

Humangenetische Untersuchungen fallen unter das Gendiagnostikgesetz (GenDG), sind somit strikt reglementiert und bedürfen einer Einwilligungserklärung des Patienten (siehe auch Gendiagnostikgesetz).

Molekulargenetische Untersuchungen:
Molekulargenetische Untersuchungen dienen dem Nachweis von Veränderungen auf DNA-Ebene. Hierbei erfolgt eine gezielte Analyse von Genen, Genabschnitten oder assoziierten DNA-Segmenten (z. B. regulatorische Elemente, splicing sites) mittels molekulargenetischer Techniken.

Präanalytik

• Probenmaterial: EDTA-Blut
• Probe nicht zentrifugieren
• Probe nicht einfrieren
• Transport bei Raumtemperatur oder gekühlt

Hinweis: Für alle molekulargenetischen PCR-Testungen aus Blut sind Röhrchen mit Heparin als Koagulans nicht geeignet, da Heparin die Reaktion inhibieren kann.

Zytogenetische Untersuchungen:
Zytogenetische Untersuchungen werden zur mikroskopischen Analyse von gefärbten oder markierten Chromosomen bzw. Chromosomenabschnitten eingesetzt, um beispielsweise Aneuploidien, Translokationen, größere Duplikationen usw. zu diagnostizieren.

Präanalytik

• Bei Blutproben Probenröhrchen mit Heparin als Antikoagulans verwenden
• Probe nicht zentrifugieren
• Probe nicht einfrieren
• Transport bei Raumtemperatur
• Transportzeit möglichst < 24 Stunden

1. Allgemeines

Aus fachlichen, technischen oder ökonomischen Gründen ist es nicht sinnvoll und möglich, alle Untersuchungen in jedem Laboratorium durchzuführen. Untersuchungen die nicht bei MEDILYS durchgeführt werden, müssen deshalb an Drittlaboratorien weiterversandt werden. Diese Untersuchungen sind auf dem Befund entsprechend ausgewiesen.
Bei Spezialuntersuchungen sind Angaben zur klinischen Fragestellung und Einverständniserklärungen des Patienten (z. B. nach GenDG) oft zwingend.
Es ist sinnvoll, den Probenversand über das hauseigene Laboratorium abzuwickeln, damit der Eingang der Ergebnisse sowie die Rechnungsstellung kontrolliert / reklamiert werden kann.

2. Verpackungen

Medizinische Proben werden in drei Gruppen eingeteilt:

• Freigestellte Medizinische Proben
• Biologischer Stoff der Kategorie B UN 3373
• Biologischer Stoff der Kategorie A UN 2814; ansteckungsgefährlicher Stoff

Für die Feststellung, ob Probenmaterial freigestellt oder der Kategorie A oder B zugeordnet wird, ist eine fachliche (medizinische) Beurteilung erforderlich:

• Patientenanamnese
• Symptomatik
• Individuelle Gegebenheiten vom Patienten
• Lokale endemische Bedingungen

a) Freigestellte Medizinische Proben

• Stoffe, die keine ansteckungsgefährlichen Stoffe enthalten
• Stoffe, bei denen Krankheitserreger neutralisiert oder deaktiviert wurden, so dass sie kein Gesundheitsrisiko mehr darstellen
• Stoffe, mit einer Konzentration von Erregern, auf einem in der Natur vorkommenden Niveau
• Screening Tests
• Patientenproben, bei denen eine minimale Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie Krankheitserreger enthalten, unterliegen nicht den Vorschriften des ADR, wenn die Probe mit einer Verpackung befördert wird, die jegliches Austreten verhindert.

Verpackung für freigestellte medizinische Proben (P 650 light)

Die Verpackung setzt sich aus 3 Bestandteilen zusammen:

• flüssigkeitsdichtes Primärgefäß
• flüssigkeitsdichtes Sekundärgefäß
• ausreichend feste Außenverpackung mit einer Oberfläche von mindestens 100 x 100 mm

Zwischen dem Primär- und Sekundärgefäß ist bei flüssigen Stoffen ausreichend absorbierendes Material zwischenzulagern

Die Außenverpackung ist zu kennzeichnen mit:

• „FREIGESTELLTE MEDIZINISCHE PROBE“ / „EXEMPT HUMAN SPECIMEN“
• Absender (mit Telefonnummer nur bei Luftpost) und Empfängeradresse

b) Biologische Stoffe der Kategorie B – UN 3373

Biologische Stoffe der Kategorie B sind

• Patientenproben mit Verdacht auf Infektionserregern der Kategorie B
• Stoffe, von denen bekannt oder anzunehmen ist, dass sie Krankheitserreger, Mikroorganismen und andere Erreger erhalten, die bei menschen oder Tieren Krankheiten hervorrufen können.

Gemäß ADR-Definition:
Ein ansteckungsgefährlicher Stoff, der den Kriterien für eine Aufnahme in Kategorie A nicht entspricht.

Verpackung für Biologische Stoffe der Kategorie B (P 650)

Die Verpackung setzt sich aus 3 Bestandteilen zusammen:

• flüssigkeitsdichtes Primärgefäß
• flüssigkeitsdichtes Sekundärgefäß
• ausreichend feste Außenverpackung mit einer Oberfläche von mindestens 100 x 100 mm

Zwischen dem Primär- und Sekundärgefäß ist bei flüssigen Stoffen ausreichend absorbierendes Material zwischenzulagern.

Die Außenverpackung ist zu kennzeichnen mit:

• Raute mit UN 3373
• Beschriftung: „BIOLOGISCHER STOFF, KATEGORIE B“ / „BIOLOGICAL SUBSTANCE, CATEGORY B“
• Absender mit Telefonnummer und Empfängeradresse

c) Biologische Stoffe der Kategorie A – UN 2814

Biologische Stoffe der Kategorie A sind Stoffe, die Mikroorganismen enthalten, die beim Menschen eine dauerhafte Behinderung, eine lebensbedrohliche oder tödliche Krankheit hervorrufen können (z. B. Ebola-Virus, Pockenvirus, Tollwut).

Verpackung für Biologische Stoffe der Kategorie A (P 620 – Transportunternehmen)

• Die Verpackung muss den Bau- und Prüfvorschriften des ADR entsprechen
• Transporte dürfen nur durch qualifizierte Transportunternehmen durchgeführt werden
• Spezielle Sicherung als Schutz vor Diebstahl und Missbrauch sind vorzunehmen

Abkürzung ADR: Europäische Übereinkommen über die internationale Beförderung gefährlicher Güter auf der Straße