Proktologie (Erkrankungen des Enddarms)

Im Bereich des Darmausganges nahe dem After befindet sich bei jedem Menschen das Hämorrhoidalpolster, welches den Darm nach außen hin abdichtet. Erweitert sich dieses Polster zum Beispiel durch Pressen bei Verstopfung oder in der Schwangerschaft, bilden sich vergrößerte Hämorrhoiden. Diese können sich dann durch Blutungen, Juckreiz, Nässen oder eine sicht- und tastbare Vorwölbung bemerkbar machen. Ein frühzeitiger Besuch bei einem/einer Proktolog:in ist sinnvoll, da sich hinter einem vermeintlichen Hämorrhoidalleiden auch andere Erkrankungen (zum Beispiel Darmkrebs) verbergen können und sich die Krankheit frühzeitig besser behandeln lässt als in einem fortgeschrittenen Stadium.

Das Hämorrhoidalleiden wird in Stadien eingeteilt: Während die Hämorrhoiden im Stadium 1 äußerlich nicht sichtbar und nur durch eine Enddarmspiegelung erkennbar sind, treten sie im Stadium 2 beim Pressen durch den After nach außen vor, ziehen sich aber danach wieder zurück. Im Stadium 3 schließlich bleiben sie dauerhaft vor dem After, lassen sich jedoch noch manuell zurückschieben. Im Stadium 4 ist auch das nicht mehr möglich.

Therapie

Bei einer nur leichten Vergrößerung der Hämorrhoiden kann eine Sklerosierung / Verödung  durch Injektion eines Wirkstoffes in die vergrößerten Gefäßpolster erfolgen. Hierdurch verringert die Durchblutung des Gewebes, das Gewebe schrumpft. Diese Die Behandlung kann mit einer Gummibandligatur kombiniert werden, bei der ein kleiner Gummiring über das vergrößerte Hämorrhoiden-Gewebe gezogen wird wodurch das überschüssige Gewebe abstirbt.

Sind die Hämorrhoiden größer, muss meist im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthaltes in örtlicher Betäubung oder Allgemeinnarkose operiert werden.

Bestehen einzelne vergrößerte Hämorrhoiden, wird eine konventionelle Operation (zum Beispiel  OP nach Parks, Ferguson oder Milligan-Morgan) durchgeführt, bei der die vergrößerten Hämorrhoiden entfernt werden und der Anus rekonstruiert wird.

Bei der Stapler-Methode (Longo) wird das überschüssige Gewebe durch ein Klammernahtgerät herausgeschnitten und die Schnittränder mit Klammern wieder verschlossen, Diese Operation bietet den Vorteil geringer Schmerzen und schneller Heilung, bleibt aber fortgeschrittenen Befunden an mehreren Stellen vorbehalten.

Ursächlich für eine Analfistel ist eine Entzündung der am Übergang der Dickdarmschleimhaut zum Analkanal gelegenen, so genannten Proktodäaldrüsen, z. B. durch eine Verletzung durch zu harten Stuhlgang oder andere mechanische Beanspruchungen des Anus. So können Bakterien aus dem Darm in die Drüsen gelangen. Folge ist häufig ein Abszess der Analregion, aus dem sich eine sog. Analfistel bilden kann. Dabei handelt es sich um einer von dem Abszess ausgehende Verbindung in das umgebende Gewebe. Meist sind solche Fisteln oberflächlich in der Analschleimhaut gelegen.

Bei der obligat operativen Therapie des Abszesses kann ein solcher Fistelkanal meist problemlos mit entfernt werden. Komplizierter ist die Behandlung von Fisteln, die vom After ausgehend durch oder oberhalb des Schließmuskel in den Darm münden.

Auch ursächlich kann neben einer kleinen Verletzung der Analschleimhaut eine Analfissur (sh. hier (link)) oder seltene Ursachen wie zum Beispiel eine verschluckte Fischgräte sein. Seltene Ursachen sind Fisteln aufgrund einer Schwächung des Immunsystems, z. b. durch Tumorerkrankungen oder HIV oder aufgrund chronisch entzündlicher Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn.

Wenn die Fistel nicht frühzeitig behandelt wird, kann sie sich weiter ausdehnen und im Verlauf sogar die Schließmuskelfunktion beeinträchtigen. Erster Schritt der Diagnosefindung ist eine ausführliche Befragung und vorsichtige Untersuchung des/der Patient:in. Der Enddarm sollte dann mit Hilfe eines kleinen Endoskops, einem sog. Proktoskop untersucht werden, mit dem die Fistelöffnungen häufig nachgewiesen werden können. Die Untersuchung mit dem Proktoskop ist auch bei allen anderen proktologischen Untersuchungen sinnvoll, zum Beispiel zum Nachweis von Fissuren oder Hämorrhoiden.

Ergänzend führen wir bei der Diagnostik der Analfistel zur genauen Lokalisation eine Ultraschalluntersuchung über den Enddarm, eine sog. Endosonografie, durch, durch die auch tiefer gelegene Abszesse und Fisteln erkannt werden können. Ergänzend kann eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder die Darstellung des Fistelgangs mit Sonden und Farbstoffen stattfinden.

Die Behandlung der Analfistel ist fast immer operativ. Eine Ausnahme stellen gelegentlich Patient:innen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, wie dem Morbus Crohn, dar. D. Uns stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung: In den meisten Fällten wird die Fistel gespalten oder komplett ausgeschnitten, auch bei Mitbefall des Schließmuskels. Hierzu ist eine große operative Erfahrung nötig. Ein Alternativverfahren ist die Einlage einer Fadendrainage in die Fistel. Dabei wird ein Faden durch die Fistel gezogen um den dauerhaften Eiterabfluss zu ermöglichen und so eine erneute Abszeßbildung zu verhindern. Eine spätere Operation ist jedoch meist trotzdem erforderlich. Als relativ neues Verfahren bieten wir den Fistelverschluss mit einem sogenannten „Plug“ durch den wir ohne operatives Ausschneiden den Fistelkanal mit Kollagen oder einem biomechanischen Material nach innerer Säuberung der Fistel verschließen, ohne den Schließmuskel tangieren zu müssen. Allerdings ist die Entscheidung, welches Verfahren bei Ihnen zur Anwendung kommen soll, immer Ergebnis einer individuellen Untersuchung und intensiven Beratung.

Bei der Analfissur handelt es sich um einen Riss in der Schleimhaut des Afters, der sich entzünden kann. Folge ist eine Verhärtung des Schließmuskels mit stark brennenden, krampfartigen Schmerzen, Blutungen und Juckreiz. Von selbst heilen diese Fissuren nur sehr schlecht ab. Häufig sind diese Fissuren mit sogenannten Marisken, Hautfalten der äußeren Analhaut kombiniert. Eine Operation ist bei der akuten Analfissur meist nicht angezeigt. Zunächst wird versucht, medikamentös oder mit vorsichtigen Dehnungen und begleitender Therapie mit betäubenden Salben eine Senkung des Schließmuskeldruckes zu erzielen. Auch das Einspritzen von Botulinustoxin kann ein Therapieansatz sein. Bei der chronischen Fissur oder Misslingen der vorher genannten Verfahren wird die Fissur mitsamt begleitender Marisken operativ ausgeschnitten.

Analthrombosen sind schmerzhafte, meist bläuliche Knoten am After, die durch eine Thrombose (Blutgerinnsel) der äußeren Blutgefäße auftreten. Sie müssen von den Hämorrhoiden abgegrenzt werden. Wird lange genug abgewartet, heilen die Knoten meist von selbst wieder ab und die Symptome verschwinden. Sind die Beschwerden zu stark oder besteht der Wunsch nach schneller Heilung, kann das Gerinnsel in einem kurzen ambulanten Eingriff in örtlicher Betäubung entfernt werden.

Bei einem sogenannten „periproktitischen Abszeß" handelt es sich um eine abgekapselte eiterproduzierende Entzündung am Anus. Meist entsteht sie durch Minimalverletzungen der Schleimhaut, beispielsweise durch harten Stuhlgang oder als Begleiterscheinung chronischer Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn). Bei fortschreitender Entzündung bildet sich ein Abszeß, der sich häufig durch Druck, Schwellungen in und außerhalb des Anus, starke Schmerzen, Rötung und  Verhärtung bemerkbar macht. Im fortgeschrittenen Stadium kann Fieber auftreten. Hier sollte nicht langegezögert und der Abszeß in einer Operation frühzeitig eröffnet werden, um die Krankheit zu begrenzen, herauszufinden, ob eine Analfistel als Ursache vorliegt und um zu vermeiden, dass sich eine solche bildet. Die Wunde muss offen verbleiben und aus der Tiefe heraus unter täglichem Ausduschen, Sitzbädern und Wundspülungen zu verheilen. Nur so kann verhindert werden, dass frühzeitig ein erneuter Abszeß auftritt.

Eine Steißbeinfistel (Sinus pilondialis) ist ein durch in die Haut eingewachsene Haare verursachter Abszeß in der Steißbeinregion. Tritt ein solcher Abzeß auf, so sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. Salben- oder Antibiotikabehandlungen sind meist nicht erfolgversprechend. Die Operation besteht entweder in einer großzügigen Entfernung des Entzündungsherdes und anschließendem Offenlassen der Wunde, oder plastische Verfahren, wie zum Beispiel die Operation nach Karydakis, bei der die Wunde wieder verschlossen wird. Nicht immer ist jedes Verfahren anwendbar.

Feigwarzen oder auch Condylome genannt gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen. Die Übertragung erfolgt über ein HPV genanntes Virus. Wegen der hohen Ansteckungsgefahr ist eine rasche Behandlung vonnöten. Die primäre Behandlung erfolgt meist medikamentös durch Ihren/Ihre Proktolog:innen, Gynäkolog:innen, Hautärzt:innen oder Urolog:innen. Bei der Behandlung der Feigwarzen beschränken wir uns auf die operative Therapie der Erkrankung nach Zuweisung durch Ihren behandelnden Ärztinnen, wenn die konservative Therapie nicht mehr erfolgversprechend ist.

Das sogenannte Obstruktive Defäkationssyndrom (ODS) beschreibt das Krankheitsbild einer unvollständigen Entleerung des Mastdarms. Solche Stuhlentleerungsstörungen, auch Obstipation genannt, sind häufig und meist nur ein Baustein eines Symptomenkomplexes. Oft handelt es sich um ein Mischbild verschiedener Erkrankungen des Beckenbodens. Zugrundeliegend kann ein mit einer Rektozele (Intussuszeption) kombinierter Rektumprolaps sein. Oft aber tritt das Krankheitsbild auch als Mischbild einer Gebärmutter- und Blasensenkung mit einem Darmvorfall auf und führt nicht selten zur Inkontinenz (Stuhlschmieren). Daher betrifft das Problem meist Frauen ab dem 60. Lebensjahr nach Mehrfachgeburten und typischerweise einer Entfernung der Gebärmutter in der Vorgeschichte. Durch das Pressen kommt es zu einer Druckerhöhung im Mast- und Enddarm und dadurch z. B. zu einer Vorwölbung des Darm in die Scheidenhinterwand. Im fortgeschrittenen Stadium kann sich schließlich der Darm in das Becken Absenken, wodurch der Druck auf den Enddarm zusätzlich erhöht wird.

Hinweise auf ein ODS können sein, wenn Sie

• Beim Stuhlgang grundsätzlich stark pressen müssen und ggf. dabei auch Schmerzen verspüren
• Das Gefühl haben, sich meist unvollständig zu entleeren
• Zur Stuhlentleerung einen Finger zur Hilfe benötigen
• Einen unverhältnismäßigen Stuhldrang verspüren
• Unter „Stuhlschmieren“ leiden
• Sich zur vollständigen Entleerung mehrmals hintereinander auf die Toilette setzen müssen
• Grundsätzlich auf Abführmittel angewiesen sind

Man Unterscheidet zwei Formen des Obstruktiven Defäkationssyndroms (ODS)

• Ist die Verstopfung durch eine aufgrund einer mangelnden Beweglichkeit des Darms verursachte Fortbewegung des Stuhls bedingt, spricht man von einer „slow-transit-constipation“.
• Liegt eine gestörten Stuhlentleerung (Defäkation) aufgrund anatomischer Gründe (Rektozele, Rektumprolaps, Tumor) oder eine Störung der Nervenversorgung des Beckens vor, spricht man von einer „outlet obstruction“.

Die Therapie ist individuell den vielfältigen Ursachen und Beschwerden angepasst. An erster Stelle stehen meist konservative Therapieversuche
• Erhöhung der täglichen Trinkmenge
• Beeinflussung der Stuhlbeschaffenheit (Klistiere, Abführlösungen, Flohsamen, Milchzuckerpräparate)
• Irrigation (komplettes Ausspülen des Dickdarms)
• Beckenbodengymnastik
• Biofeedback

Ist eine Operation unumgänglich, bieten wir chirurgischerseits folgende Therapieverfahren an; immer in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den Partnern des Beckenbodenzentrums aus der Urologie und Gynäkologie.

• Bei der STARR-Operation wird die vorgefallene überschüssige Darmwand mittels eines Klammernahtgerätes vom Anus aus entfernt.
• Bei der OP nach Rehn-Delorme wird die überschüssige Schleimhaut entfernt und die  Muskulatur der Darmwand zu einem Muskelwulst gerafft, der den Darm an einem erneuten Vorfall hindern soll. Aufgrund des hohen Wiederauftretens der Erkrankunge haben wir diese Operationsmethode zugunsten der Transtar Operation verlassen, die sich als schonende Operation vor allem für ältere, vorerkrankte Patient:innen eignet. Hier wird der vorfallende Darmanteil mit einem Klammernahtgerät entfernt und wieder verbunden. Vereinfacht gesagt wird "einfach" der vorgefallene Darmabschnitt entfernt.
• Dagegen ist die Operation nach Altemeier eine deutlich anspruchvollere Operation, bei der der vorgefallene Darmanteil vom Anus aus entfernt und die beiden Darmenden wieder verbunden werden. Diese klassische Operation zeigt gute Ergebnisse.
• Die Rektopexie hingegen wird vom Bauchraum aus, meist in Schlüssellochtechnik, durchgeführt. Hierbei wird der Darm innerlich gestrafft, indem man ihn im Bauch mit oder ohne ein Kunststoffnetz am Kreuzbein fixiert. Eventuelle ist hierbei auch eine Dickdarmteilentfernung erforderlich. Dann spricht man von einer Resektionsrektopexie.

Die Kriterien, die zur Entscheidung einer Therapie führen, sind gerade bei diesem Krankheitsbild sehr individuell, und nur durch ein ausführliches Gespräch, verbunden mit der korrekten Diagnostik, lässt sich der für Sie persönlich richtige Behandlungsweg einschlagen.

Ursächlich für diese Erkrankung ist eine im zunehmenden Alter oder aufgrund negativer Einflüsse (z. B. mehrere, schwere Geburten, gynäkologische, urologische oder proktologische Voroperationen) auftretende Schwäche der Haltestrukturen des Enddarmes. Es kommt zu einer Beckenbodensenkung. Frauen in höherem Alter erkranken am häufigtsten, Männer deutlich seltener.
Während bei einem Vorfall großer Hämorrhoiden lediglich die Schleimhaut des Enddarms vortritt, ist bei einem Rektumprolaps die gesamte Darmwand betroffen.

Der innere Darmvorfall – die sogenannte Intussuszeption, ist von außen nicht sichtbar. Typisch ist jedoch eine chronische Verstopfung und eine erschwerte oder unvollständige Darmentleerung. Der Darm tritt zwar nicht aus stülpt sich innerlich aber ein. So ensteht ein für die Stuhlentleerung ungünstiger Ventilmechanismus, der schließlich zu einer chronischen Stuhlentleerungsstörung, der sogenannte Outlet-Obstruction führen kann.

Der Diagnose des äußeren Rektumprolaps ist schon mittels Blickdiagnose zu stellen. Hier ragt der Enddarm sichtbar aus dem After heraus.

Die Symptome sind vielfältig. Je nach Ausprägungsgrad kommt es bereits spontan oder erst bei Pressen zum Hervortreten des Vorfalls. Ist der Befund fortgeschritten, kann der Vorfall auch ständig vorhanden sein. Dieses Krankheitsbild ist durch die ständige Dehnung des Schließmuskels häufig von Inkontinenzproblemen begleitet.

Die wichtigste Diagnostik ist die ausführliche Befragung (Anamnese) und die proktologische Untersuchung. Weitere obligate Untersuchungen sind die Darmspiegelung (Coloskopie), die Sphinktermanometrie (Druckmessung des Schließmuskels) und die Defäkographie mittels Kernspintomographie. Durch diese Untersuchungen, die wir alle in unserer Klinik anbieten, lassen sich weitere wertvolle Informationen gewinnen.

Therapeutisch können Maßnahmen wie Stuhlregulation und die Änderung der Ernährung zu Beginn erfolgversprechend sein. Für den kompletten Vorfall stehen uns verschiedene Operationstechniken über die Bauchhöhle oder vom After aus zur Verfügung:

•  Bei der STARR-Operation wird die vorgefallene überschüssige Darmwand mittels eines Klammernahtgerätes vom Anus aus entfernt.

•  Bei der OP nach Rehn-Delorme wirtd die überschüssige Schleimhaut entfernt und die  Muskulatur der Darmwand zu einem Muskelwulst gerafft, der den Darm an einem erneuten Vorfall hindern soll. Aufgrund des hohen Wiederauftretens der Erkrankunge haben wir diese Operationsmethode zugunsten der Transtar Operation verlassen, die sich als schonende Operation vor allem für ältere, vorerkrankte Patient:innen eignet. Hier wird der vorfallende Darmanteil mit einem Klammernahtgerät entfernt und wieder verbunden. Vereinfacht gesagt wird "einfach" der vorgefallene Darmabschnitt entfernt.

•  Dagegen ist die Operation nach Altemeier eine deutlich anspruchvollere Operation, bei der der vorgefallene Darmanteil vom Anus aus entfernt und die beiden Darmenden wieder verbunden werden. Diese klassische Operation zeigt gute Ergebnisse.
•  Die Rektopexie hingegen wird vom Bauchraum aus, meist in Schlüssellochtechnik, durchgeführt. Hierbei wird der Darm innerlich gestrafft, indem man ihn im Bauch mit oder ohne ein Kunststoffnetz am Kreuzbein fixiert. Eventuelle ist hierbei auch eine Dickdarmteilentferbnung erforderlich. Dann spricht man von einer Resektionsrektopexie.

Die Kriterien, die zur Entscheidung einer Therapie führen, sind gerade bei diesem Krankheitsbild sehr individuell, und nur durch ein ausführliches Gespräch, verbunden mit der korrekten Diagnostik, lässt sich der für Sie persönlich richtige Behandlungsweg einschlagen.