Entzündliche Gelenkerkrankungen – Arthritiden

Rheumatoide Arthritis (RA)

Die Rheumatoide Arthritis ist eine entzündliche Gelenkerkrankung, die etwa 1 % der Bevölkerung betrifft. Klassischer Weise liegt eine Polyarthritis vor (es sind mehr als 5 Gelenke betroffen), mit überwiegender Beteiligung kleiner Gelenke, insbesondere der Fingergrund- und Mittelgelenke, der Handwurzel und der Handgelenke. Die Wirbelsäule ist selten mit betroffen. Darüber hinaus können die Haut (leukozytoklastische Vaskulitis), die Augen (Hornhautulzera, Skleritis, Sicca-Syndrom/sekundäres Sjögren Syndrom) oder die Lunge (Alveolitis/Lungenfibrose) betroffen sein.

Es kommen auch die sogenannten „Rheumaknoten“ vor, hierbei handelt es sich um Granulome, die an den Streckseiten der Gelenke auftreten, aber auch in der Lunge vorkommen können.  Bei der Rheumatoiden Arthritis werden in ca. 60% der Fälle Autoantikörper, sogenannte Rheumafaktoren, oder CCP-Antikörper (Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide) gefunden.  2012  erschienen neue Klassifikationskriterien für die RA:

ACR/EULAR Klassifikation

Die Rheumatoide Arthritis geht mit einer erhöhten Mortalität (Sterblichkeit) einher. Diese ist vor allem durch eine verfrühte Arteriosklerose (Arterienverkalkung) bedingt. Unbehandelt kommt es bei ungünstigen Verlaufsformen zu Erosionen und typischen Fehlstellungen und Deformitäten der Gelenke. In den letzten Jahrzehnten haben sich die therapeutischen Möglichkeiten dramatisch verbessert, so dass die Prognose der RA deutlich verbessert werden konnte (weniger Erosionen, weniger systemische Manifestationen, weniger koronare Herzerkrankung/Herzinfarkte). Zum Einsatz kommen primär die sogenannten „krankheitsmodifizierenden Therapeutika“, auch „DMARD“ (aus dem Englischen „Disease Modifying Antirheumatic Drugs“) genannt, wie Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Methotrexat oder Leflunomid, bei Therapierefraktärität gefolgt von Biologika (TNF Antagonisten, T-Zell-Kostimulationsblockern, Interleukin-6 Antagonisten oder B-Zell-Antikörpern).

 

Spondyloarthritiden

Dieser Begriff bezeichnet eine Gruppe von Erkrankungen, deren häufigster Vertreter die Ankylosierende Spondylitis (AS), früher „Morbus Bechterew“, ist.  Ihre Häufigkeit wird, zusammen genommen, ebenfalls auf 1 – 2 % der Bevölkerung geschätzt, wobei es vermutlich eine relativ hohe Dunkelziffer gibt. Diese Arthritiden betreffen vorwiegend das Achsenskelett und führen seltener zu einer peripheren Gelenkbeteiligung.

Die gesamte Wirbelsäule kann von den entzündlichen Veränderungen betroffen sein, meist beginnt die Erkrankung an der unteren Lendenwirbelsäule und in den Iliosacralgelenken (Gelenke im Becken). Bei den peripheren Gelenken liegt meist eine asymmetrische Oligoarthritis (weniger als 5 betroffene Gelenke) vor, überwiegend sind größere Gelenke betroffen. Häufig kommen Enthesitiden (Entzündungen der Sehnenansätze) vor, am häufigsten betrifft dies die Achillessehne. Bei der AS steht die Spangenbildung zwischen den Wirbelkörpern mit letztendlicher Versteifung der Wirbelsäule ganz im Vordergrund, bei den anderen Erkrankungen aus dieser Gruppe (enteropathische Arthritiden, undifferenzierte Spondyloarthritiden, Arthritis psoriatica) sind derart ausgeprägte knöcherne Versteifungen eher die Ausnahme.

Als extraskelettales Vorkommen ist die Uveitis anterior (Iridozyklitis – Entzündung der Iris) am häufigsten.

Man unterscheidet heute eine axiale und eine nicht axiale Spondyloarthritis, die Klassifikationskriterien sind im Folgenden dargestellt:

Klassifikationskriterien axialen SPA

Klassifikationskriterien peripheren SPA

Therapeutisch kommen neben nichtsteroidalen Antirheumatika und intensiver Physiotherapie auch die TNF Antagonisten zum Einsatz. Bei ausschließlich peripherer Gelenkbeteiligung ohne Achsenskelettbefall kann auch ein Therapieversuch mit Sulfasalazin unternommen werden.

 

Arthritis psoriatica

Die Arthritis psoriatica wird zu den Spondyloarthritiden gerechnet. Sie kommt bei Menschen mit einer Psoriasis der Haut („Schuppenflechte“) in ca. 30 % vor, wobei 5 – 15 % der Bevölkerung an einer Psoriasis der Haut leiden. Man unterscheidet verschiedene Verlaufsformen der Psoriasisarthritis (PsorA): die Spondyloarthritis, die Oligoarthritis und die Polyarthritis. Letztere kann durchaus schwer von der rheumatoiden Arthritis zu unterscheiden sein, wegweisend ist hier der Befall von Endgelenken der Finger und Zehen, der bei der Rheumatoiden Arthritis praktisch nicht vorkommt, sowie die typischen radiologischen Veränderungen bei der PsorA, die jedoch erst in späteren Krankheitsstadien sichtbar werden und eigentlich durch eine frühzeitige Therapie verhindert werden sollen. Auch für die Psoriasisarthritis gibt es Klassifikationskriterien:

Caspar-Klassifikationskriterien

 

Undifferenzierte Oligoarthritiden/Spondyloarthritiden

Die meisten Oligo- und Spondyloarthritiden lassen sich leider keiner der oben genannten Erkrankungsbilder zuordnen und werden dann als „undifferenziert“ bezeichnet.

 

Reaktive Arthritis

Es handelt sich um eine asymmetrische Oligoarthritis (zwei bis vier Gelenke sind betroffen) oder Spondyloarthritis, die 3-6 Wochen nach einem Infekt der oberen Luftwege, des Darmes oder der Harnwege auftritt, wobei sich viele Patienten an den Infekt nicht explizit erinnern. Typisch sind auch Hautveränderungen („Keratoderma“) und eine Konjunktivitis (Bindehautentzündung am Auge), sowie orale Aphthen (schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute). Ein Großteil (ca. 70%) heilt nach 3-6 Wochen, spätestens nach 6 Monaten aus, die übrigen 30% chronifizieren und werden dann ähnlich behandelt, wie die anderen Spondyloarthritiden.

 

Enteropathische Arthritis

Bezeichnet Oligo- und Spondyloarthritiden, die im Rahmen von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auftreten. Ca. 5% der Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen entwickeln eine enteropathische Arthritis.  Die Therapie wird mit dem betreuenden Gastroenterologen gemeinsam durchgeführt.

 

Lyme Arthritis/ Arthritis bei Morbus Whipple

Der Begriff Lyme Arthritis stammt vom Ort Lyme in Connecticut in den USA, wo erstmals eine Epidemie von Mon- und Oligoarthritiden auftrat, die letztlich auf Zeckenstiche durch mit Borrelien infizierte Zecken verursacht worden war.

Der Morbus Whipple ist eine seltene Erkrankung des Dünndarms, verursacht durch das Bakterium Trophoeryma whippelii. Die Symptome treten in verschiedenster Form auf (Fieber, Diarrhoe etc.). Der Nachweis kann ausschließlich durch histologische Untersuchungen erfolgen.

 

KRISTALLARTHROPATHIEN (GICHT, CHONDROKALZINOSE, HYDROXYAPATIT-ARTHROPATHIE)

Bei den sogenannten Kristallarthropathien handelt es sich um Mon- oder Oligoarthritiden, die durch Kristallablagerungen in den Gelenken ausgelöst werden. Die bekannteste Form ist die Arthritis urica, oder auch Gicht-Arthritis, die durch Harnsäurekristalle ausgelöst wird.

 

HÄMOCHROMATOSE-ARTHROPATHIE

Die Hämochromatose- Arthropathie (zu hoher Eisengehalt im Dünndarm) ähnelt einer Oligoarthritis (zwei bis vier Gelenke sind von der Arthritisis betroffen) bzw. einer schweren erosiven Arthrose (Osteoarthritis).