Pleuraempyem

Ursachen

Als häufigste Ursache eines Pleuraempyems liegt eine Lungenentzündung vor. Durch die Immunsystem-vermittelte Bekämpfung der Erreger entsteht ein Pleuraerguss, der sich im Verlauf in ein Pleuraempyem entwickeln kann. Betroffen sind vor allem ältere und immunsupprimierte Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen/Genussmitteln (Diabetes mellitus, Reflux, Alkoholkonsum, Nikotin und Drogen) oder immunschwächenden Medikamenten (z.B. Cortison, Immunsuppressiva). Nach Durchführung eines operativen Eingriffes am Brustkorb kann ebenfalls eine Lungeneiterung auftreten. Des Weiteren können durch wiederholte Pleurapunktionen Bakterien in den Pleuraspalt, durch Rippenfrakturen nach einem Sturz Blut in die Brusthöhle, gelangen, im Verlauf entwickelt sich auf dem Boden dieser Flüssigkeiten ein Pleuraempyem. Verletzungen der Speise- oder Luftröhre können in der Folge ebenfalls in einer Lungeneiterung resultieren.

Symptomatik

In der Regel besteht ein produktiver Husten mit Fieber und Nachtschweiß. Begleitend können thorakale Schmerzen auf der betroffenen Seite auftreten. Die Symptomatik eines Pleuraempyems kann jedoch unter der Therapie einer begleitenden Pneumonie sehr mild verlaufen und kaum Symptome verursachen.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch eine Sonografie-gesteuerte Punktion des Pleuraergusses und Anfertigen eines Computertomogramms des Brustkorbes (CT-Thorax) mit Kontrastmittel. Durch die Pleura-Sonografie kann eine Einschätzung bzgl. der Ergussmenge, Lokalisation, Ausdehnung und eine Beurteilung, ob Kammerungen (Septierungen) vorliegen, vorgenommen werden.

Proben des gewonnen Pleuraergusses werden zur weiteren Beurteilung mikrobiologisch angezüchtet. Hierbei können folgende Erreger nachgewiesen werden:

• Streptococcus pneumoniae und weitere Streptokokken-Arten
• Staphylococcus aureus
• Pseudomonas aeruginosa (meist im Krankenhaus erworben)
• Escherichia coli
• Andere Erreger

Die antibiotische Therapie kann im Anschluss Erreger-gerecht angepasst werden.

Therapie

Bei Nachweis eines Pleuraempyems sollte sofort eine intravenöse antibiotische Therapie eingeleitet werden. Zudem sollten atemtherapeutische Maßnahmen bei gleichzeitigem Vorliegen einer Lungenentzündung begonnen werden.

Im Stadium I (exsudativ) liegt ein frei auslaufender Pleuraerguss ohne Kammerungen vor. Die Therapie erfolgt durch Einlage einer Thoraxdrainage zur Entlastung der Flüssigkeit. In Abhängigkeit der Lungenausdehnung nach Entlastung und Ergussmenge ist ein operativer Eingriff im Anschluss meist nicht notwendig.

Liegen mehrere Ergusskammern sonografisch vor, erfolgt die Sanierung über einen minimal-invasiven Eingriff in Schlüsselloch-Technik per VATS/Videothorakoskopie und anschließende Drainagetherapie. Im Stadium II (fibro-purulente Phase) ist die thorakoskopische Ausräumung des Pleuraempyems die Therapie der Wahl.

Im Stadium III (chronisches Stadium) hat eine Verschwartung des Pleuraempyems stattgefunden, die die Lunge in ihrer Ausdehnung beeinträchtigt. Die Therapie besteht in einer kompletten Entfernung der Schwarte (Dekortikation) über eine  seitliche Eröffnung des Brustkorbes (Thorakotomie). Anschließend erfolgt eine Drainagetherapie oder eine Vakuumtherapie zur Konditionierung der Thoraxhöhle. Kann die entfesselte Lunge die Brusthöhle nicht wieder komplett auffüllen, muss nach einer Teilentfernung einer oder mehrerer Rippen die Resthöhle durch das Einschlagen der Thoraxwandmuskulatur verkleinert werden (Thorakoplastik), um das Risiko des Wiederauftretens des Empyems zu vermindern.

Bei inoperablen Patienten kann entweder durch Anlage eines Thoraxfensters und regelmäßige Verbandswechsel oder durch Anlage einer Dauerdrainage eine kontinuierliche Ableitung des Eiters erfolgen. 

Prognose und Verlauf

Die Prognose hängt im Wesentlichen von der frühzeitigen Diagnosestellung, Einleitung der antibiotischen Therapie und anschließenden operativen Versorgung ab. Unbehandelt führt das Pleuraempyem unweigerlich zum Tod des Patienten. Bei älteren Patienten kann die Therapie mehrere Wochen in Anspruch nehmen, bevor die Patienten wieder in die häusliche Umgebung entlassen werden können.