Harnsteine

Harnsteine, die in den Nieren liegen, bereiten in der Regel keine Schmerzen und sind häufig ein Zufallsbefund im Rahmen einer Sonografie oder Röntgenuntersuchung.

Gelangt dieser Stein jedoch in den dünnen  Harnleiter, führt dies zu Flankenkoliken. Bevorzugt geschieht dies an den 3 anatomischen Engstellen des Harnleiters:

Harnsteine, die in den Nieren liegen, bereiten in der Regel keine Schmerzen und sind häufig ein Zufallsbefund im Rahmen einer Sonografie oder Röntgenuntersuchung.

Gelangt ein Stein jedoch in den dünnen  Harnleiter, führt dies zu Flankenkoliken. Bevorzugt geschieht dies an den 3 anatomischen Engstellen des Harnleiters:

1. Im Bereich des Nierenbeckenabgangs
2. In Höhe der Überkreuzung des Harnleiters über die Beckengefässe
3. Beim Durchtritt des Harnleiters durch die Harnblasenwand

Die durch Steine hervorgerufene Nierenkolik stellt ein klinisch eindrucksvolles Bild mit meist stärksten Schmerzen dar. Durch den Verschluss des Harnsteines nimmt der Druck im oberhalb liegenden Harnleiter zu, wodurch es zu einer erhöhten Wandspannung im Nierenbecken und im Harnleiter kommt. Diese Dehnung  führt zu einer Aktivierung von Schmerzrezeptoren. Gleichzeitig führt dies zur Bildung von Gewebshormonen (Prostaglandinen), die eine vermehrten Urinproduktion verursachen und den Schmerzeffekt noch verstärken.

Symptome einer Nierenkolik können sein:

• Plötzlich auftretender Schmerz in der Flanke / Nierengegend mit Ausstrahlung in den Unterbauch. Je nach Steinlage kann der Schmerz auch in andere Regionen des Bauches oder in die Leisten – oder Genitalregion ausstrahlen.
• Der Schmerz ist meist einseitig und kolikartig (wellenförmig krampfartiger Schmerz). Es kann jedoch auch ein dauerhaft anhaltender Schmerz auftreten.
• Als Begleiterscheinungen können Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüche auftreten
• Blut im Urin als Zeichen einer oberflächlichen Reizung der Schleimhaut der Harnwege (Urothel). Meist ist nur eine minimale Blutung in der mikroskopischen Urinanalyse (Mikrohämaturie) nachzuweisen.
• Der Patient ist während der Schmerzphase oft unruhig und möchte umherlaufen. Bei vielen anderen Erkrankungen nimmt der Patient eher eine Schonhaltung ein.
• Beschwerden beim Wasserlassen: Der Patient muss häufig urinieren und kann dabei nur geringe Mengen abgeben (Pollakisurie). Manchmal verspürt er auch ein Brennen bzw. Schmerzen beim Wasserlassen.
• Gelegentlich treten Fieber und Schüttelfrost auf. Hierbei liegt gleichzeitig ein Harnwegsinfekt vor. Es kann sich hieraus eine Urosepsis entwickeln, so dass eine sofortige notfallmäßige medizinische Versorgung erfolgen muss!

Bei einer Nierenkolik müssen nicht alle oben genannten Symptome gleichzeitig auftreten.

Die Entstehung von Nierensteinen ist von vielen Faktoren abhängig. Je nach Ursache entstehen hierbei Steine mit unterschiedlicher Zusammensetzung und Ausprägung. Bei der Steinbildung kommt es zu einer vermehrten Ausscheidung von steinbildenden (lithogenen) Substanzen (Calcium, Phosphat, Oxalat, Harnsäure, Zystin) und zu einer verminderten Ausscheidung der Steinbildung entgegenwirkender Substanzen (Citrat, Magnesium) im Urin. Wird eine bestimmte Konzentration der lithogenen Substanzen überschritten, führt dies zur Ausbildung von schwerlöslichen Kristallen. Als Ursachen kommen in Frage:

• Flüssigkeitsmangel (Exsikkose)
• Erbliche Komponente
• Über – und Fehlernährung (fettreiche, fleischreiche, oxalatreiche Ernährung)
• Anatomische Veränderungen im Harntrakt (z.B. Nierenbeckenabgangsenge, Nierendivertikel, Nierenlageveränderungen)
• Angeborene oder erworbene Stoffwechselerkrankungen (z.B. Hyperurikämie, Hyperparathyreodismus, Zystinurie)
• Entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Morbus Chron, Darmvoroperationen)
• Immobilität
• Chronische Harnwegsinfekte
• Medikamente (sehr selten), z.B. Indinavir, extrem hochdosierte Einnahmen von Calcium, Vitamin D oder Vitamin C
• Idiopathisch (bei den meisten Patienten mit Nierensteinen ist eine exakte bekannte Ursache nicht zu finden)

Je nach Entstehungsmechanismus bestehen Nierensteine aus unterschiedlichen chemischen Bestandteilen:

• Calciumoxalat (80 – 90%)
  • Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit; meist calciumabhängig)
  • Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit: meist oxalatabhängig)
  • Ursache: meist idiopathisch, Fehlernährung, Störungen im Calciumhaushalt
• Harnsäuresteine (8-10%)
  • Ursache: Fehlernährung (Fleisch), Gicht, Leukämische Erkrankungen
  • Sind im konventionellen Röntgenaufnahmen nicht sichtbar
  • Besonderheit: lassen sich durch Medikamente (Alkalicitrate), die den Urin pH anheben auflösen (Chemolitholyse)
• Struvitsteine 5-7%
  • Ursache: chronische Harnwegsinfekte
• Calciumphosphatsteine (4-6%)
  • häufig Mischsteine
  • Ursache: Störungen Calciumstoffwechsel
• Zystinsteine (0,5 – 1%)
  • Autosomal rezessive Erbkrankheit mit einer Störung im Aminosäurestoffwechsel

Zunächst erfolgt neben einer ausführlichen Anamnese eine körperliche Untersuchung. Oftmals kann hierauf aufgrund der typischen Beschwerden und Krankheitsgeschichte bereits die Verdachtsdiagnose einer Nierenkolik gestellt werden. Es folgen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren:

Laboruntersuchung:

Blut (Blutbild, Elektrolyte, Nierenwerte, Entzündungswerte)

Urinanalyse (Nachweis von Blut, Entzündungszeichen, Urin pH)

Bildgebung:

Ultraschalluntersuchung (Sonografie)

Der direkte sonografische Nachweis von Steinen im Harnleiter gelingt selten. Findet sich jedoch ein gestörter Abfluss der Niere (Nierenstau), weist dies indirekt auf einen Stein hin. Nierensteine lassen sich durch Ultraschall ab einer Größe von ca. 2- 3mm nachweisen.

Native Computertomografie

Hierdurch kann sowohl die Größe des Steins, als auch die Lage bestimmt werden. Messungen können ebenfalls einen Hinweis auf die chemische Zusammensetzung des Steines geben. Ein weiterer Vorteil ist die Darstellung von sonst im konventionellen Röntgen nicht sichtbaren Steinen (z.B. Harnsäuresteine).

Durch die Anwendung einer „Low dose CT Technik“ erfolgt die Untersuchung speziell auf die Steindiagnostik zugeschnitten. Die Strahlenbelastung wird deutlich reduziert. Die Computertomografie hat die früher gängigen konventionellen Röntgenaufnahmetechniken mit Kontrastmittel (Ausscheidungsurogramm – AUG) abgelöst, da bei vergleichbarer Strahlenbelastung die Aussagekraft deutlich besser ist.

Steinpatienten werden bezüglich der Risikoeinschätzung zur Harnsteinbildung in eine Niedrigrisiko und Hochrisikogruppe eingeteilt. Hier einige Bespiele, welche Faktoren zur Hochrisikogruppe führen:

• Kinder und Jugendliche
• Einzelniere
• Infektsteine
• Cystinsteine
• Harnsäuresteine
• Familiäre Vorbelastung
• Chronische Darmerkrankungen (z.B. Morbus Chron)
• Anatomische Besonderheiten
• Harntransportstörung

Bei diesen Patienten sollte neben o.g. Basisdiagnostik eine erweiterte Diagnostik mittels Durchführung einer zweimaligen 24h Sammelurinmessung durchgeführt werden.

Hierbei werden Substanzen im Sammelurin bestimmt, die sowohl die Steinbildung fördern als auch hemmen. Je nach Ergebnis können sowohl Ernährungsempfehlungen als auch Medikamente verschrieben werden, die das Risiko eines erneuten Steinleidens vermindern können. (siehe Kapitel Metaphylaxe).

Nach abgeschlossener Diagnostik bekommt der Patient je nach Steingröße und Lage eine individuelle Therapieempfehlung. Dabei muss nicht jeder Stein operativ entfernt werden.

Kleine Steine mit einer Größe von ≤ 5mm gehen oft ohne Operation spontan ab. Dabei müssen jedoch neben Schmerzverlauf auch mögliche drohende Komplikationen mit berücksichtigt werden. Je weiter sich der Stein in Richtung Harnblase befindet, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Steinabgangs.

Neben der Empfehlung viel zu trinken und sich zu bewegen werden spezielle Medikamente zur Unterstützung verabreicht. Studien haben nachgewiesen: Steine ≤ 4mm gehen mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% innerhalb von 40 Tagen von alleine ab.

Falls keine konservative Therapie möglich ist, bietet die Asklepios Stadtklinik Bad Tölz dem Patienten alle verfügbaren modernen operativen Maßnahmen an, die aktuell von den urologischen Fachgesellschaften empfohlen werden. Mit dem Ziel der Steinfreiheit hängt die Wahl der jeweiligen Operationsmethode neben Steinlage und Steingröße auch von individuellen Begleitumständen des Patienten ab. Viele Patienten wollen dabei so bald wie möglich steinfrei wieder am Berufs- und Alltagsleben teilnehmen.

Nach erfolgter Diagnostik werden daher die verschiedenen Therapiemöglichkeiten mit dem Patienten diskutiert und ein abgestimmtes individuelles Behandlungskonzept erarbeitet. Ein erfahrenes Ärzteteam führt hierauf mit modernen Operationsverfahren den Eingriff durch

Wurde ein Patient erfolgreich gegen Harnsteine behandelt, hat dieser ein 50% Risiko, innerhalb von 10 Jahren erneut an einem Steinleiden zu erkranken. Die Durchführung vorbeugender Maßnahmen spielt daher eine wichtige Rolle.

         1. Allgemeine Metaphylaxe

Die Allgemeine Steinmetaphylaxe wird allen Patienten unabhängig von ihrer Steinart empfohlen. Hierbei wird eine ausgewogene Lebensweise angeraten. Allein dadurch kann das Risiko eines Erkrankungsrezidivs deutlich vermindert werden:

• Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist die wichtigste Maßnahme. Empfohlen wird ein Harnvolumen von 2,0 – 2,5 Liter / Tag empfohlen. Um dies zu erreichen ist eine Trinkmenge von ca. 2,5 -3 Liter / Tag am besten über den Tag verteilt erforderlich. Hierbei sollten v.a. harnneutrale Getränke eingenommen werden wie z.B. Nieren-, Blasen-, Früchtetees, Mineralwasser und verdünnte Obstsäfte. Ein übermäßiger Genuss von Koffein und Alkohol begünstigt dagegen die Steinbildung.
• Es sollte auf eine ausgewogene, ballaststoffreiche, salzarme Ernährung geachtet werden. Sowohl eine große Menge an tierischen Eiweißen als auch eine rein vegetarische Kost wirken sich ungünstig auf die Steinbildung aus.
• Eine gesunde Lebensführung mit körperlicher Bewegung, Begrenzung von psychischen Stress und Vermeidung von Übergewicht vermindern ebenfalls das Steinrezidivrisiko
  
  2. Spezielle Metaphylaxe

Die Spezielle Metaphylaxe ist den der Hochrisikogruppe zugeordneten Patienten vorbehalten. Entscheidend für die Empfehlung ist hier neben den erweiterten diagnostischen Maßnahmen die Kenntnis der chemischen Zusammensetzung des Steins. Daher werden die operativ entfernten Konkremente chemisch analysiert.

Je nach Ergebnis und Risikofaktoren empfiehlt man spezielle individuelle Metaphylaxe Maßnahmen. Diese beinhalten spezielle Ernährungsempfehlungen und Medikamente, die die Konzentration von lithogenen Substanzen senken oder über den Urin pH Wert das Löslichkeitsprodukt verändern.

Türk C et al. (2017) Guidelines on Urolithiasis. Online, 2017. www.uroweb.org/Guidelines

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. S2k-Leitlinie: Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. Online, 2015. www.awmf.org

T. Knoll (2014) Urolithiasis. In: Schmelz H et al. Facharztwissen Urologie. Springer, Berlin Heidelberg. S. 121 -136