Schulterchirurgie

Für einen schulterchirurgischen Eingriff ist in der Regel eine Vollnarkose zur Betäubung notwendig. Welche Art der Vollnarkose im Einzelfall die verträglichste ist, sollte individuell nach entsprechender Untersuchung des Patienten durch den Narkosearzt entschieden werden. Häufig erfolgt neben der Vollnarkose eine lokale Betäubung eines Nervengeflechts (Halsplexus), das die Schulter versorgt.

Durch diese zusätzliche Betäubung benötigt der Anästhesist weniger Medikamente für die Vollnarkose. Somit ist die Narkose für den Patienten besser verträglich. In einigen Fällen ist der Eingriff sogar allein über diese sog. Plexusanästhesie möglich, so dass eine Sedierung des Patienten ausreicht.

Nach einer vorstationären Vorstellung, bei der der Eingriff ausführlich erklärt, der Patient den Narkoseärzten vorgestellt wird, die Blutentnahme sowie ggf. weitere Untersuchungen (EKG, Rö. Untersuchung) erfolgen, werden die Patienten am OP-Tag morgens nüchtern auf die Station aufgenommen. Vor der Operation finden letzte Kontrollen statt. Wünsche, notwendige Resterläuterungen werden besprochen. Nach der Operation finden Mobilisation und Betreuung durch die Pflege in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Physiotherapie statt; engmaschige ärztliche Kontrolle und Betreuung ist zu jeder Zeit gewährleistet.

Je nach Eingriff wird bei uns auch eine stationäre Anschlussheilbehandlung beantragt, die sechs Wochen nach der Operation beginnt. Die durchschnittliche stationäre Verweildauer beträgt zwei Tage. Nach Entlassung erfolgt die weitere Betreuung durch die niedergelassenen Kollegen. Im Folgenden stellen wir typische Krankheitsbilder vor, die bei uns mit modernsten Methoden behandelt werden.

Diagnostik: Einschränkung von Überkopfbewegungen

Besonders häufig entwickeln bestimmte Berufsgruppen wie Handwerker und Maler, die viel über Kopf arbeiten, aber auch „Überkopfsportler“ wie Tennis- oder Volleyball-Spieler ein Impingement-Syndrom. Bei der Untersuchung zeigt sich neben spezifischen Belastungstests typischerweise eine schmerzhafte Anhebung des Armes zwischen 60° und 120°. Weitere Untersuchungstechniken wie Ultraschall, Röntgen und Kernspintomographie zeigen das Ausmaß der Einklemmung unter dem Schulterdach.

Konservative Therapie: je früher desto besser

Die konservative Therapie ist immer der erste Schritt. Sie folgt dabei einem multimodalen Konzept, wobei am Anfang Schonung, eine Schmerztherapie und abschwellende Maßnahmen im Vordergrund stehen. Danach folgen physiotherapeutische Übungsbehandlungen zur Zentrierung der Schulter.

Operative Therapie: bei erfolgloser konservativer Therapie

Eine Operation erfolgt, wenn die beschriebenen konservativen Therapiemaßnahmen über mehr als 3-6 Monate nicht zu einer Besserung der Beschwerden führen. Folgende Maßnahmen können dabei meist arthroskopisch unter Einsatz eines Teleskopsystems und kleinsten Miniinzisionen zum Einsatz kommen:

• Subakromiale Dekompression: dabei wird die vordere und äußere Unterfläche des Akromions (Schulterdach) geglättet und einklemmende Anteile des sog. akromiohumeralen Bandes schonend abgelöst.
• Bursektomie: da der Schleimbeutel, die sog. Bursa meist entzündlich verändert ist, wird das Gewebe sparsam entfernt.
• Coplaning: hier werden Knochenanbauten des Schulterdaches und des äußeren Schlüsselbeinendes abgetragen, wobei das Gelenk selbst erhalten bleibt.
• Rotatorenmanschettennaht: im Falle eines zusätzlichen Sehnenschadens sollte eine Sehnennaht v.a. bei jüngeren Patienten mit höherem funktionellem Anspruch durchgeführt werden. 

Nachbehandlung: aufwendig aber lohnend

In den meisten Fällen beginnt die Nachbehandlung mit abschwellenden Maßnahmen zunächst passiv, wobei ein Motorbewegungsstuhl neben Physiotherapie und speziellen Orthesen zum Einsatz kommen. Im weiteren Verlauf stehen dann Beübungen mit Zentrierung des Schultergelenks im Vordergrund. Die Nachbehandlung erfolgt durch die niedergelassenen Kollegen. Insgesamt ist die arthroskopische Behandlung des Impingement-Syndroms ein risikoarmer Eingriff, der in Kombination mit einer adäquaten Nachbehandlung die Beschwerden des Patienten reduziert und das Risiko eines folgenden Sehnenrisses reduziert.

Frühzeitige Diagnose entscheidend:

Eine gerissene Sehne an der Schulter heilt nicht von selbst – im Gegenteil – der Riss wird mit der Zeit immer größer. Die Sehne zieht sich in der Folge immer weiter zurück, was mit einem Abbau und einer zunehmenden Verfettung der nicht mehr benützten Muskulatur einhergeht. Entsprechend gewährleistet nur die frühzeitige Diagnose einen optimalen Behandlungserfolg. Die Diagnostik erfolgt mittels:

• Patientenbefragung und Belastungstests des betroffenen Armes
• Röntgen
• Ultraschall
• Kernspintomographie

Konservative Therapie ist relativ selten

Eine gerissene Sehne heilt nicht von selbst zusammen. Es muss entschieden werden, ob der Patient mit der gerissenen Sehne leben kann und auch langfristig mit einem entsprechenden Funktionsdefizit zurechtkommt. Durch gezielte physiotherapeutische Maßnahmen werden andere noch intakte Schultermuskeln gekräftigt, die das funktionelle Defizit teilweise kompensieren können. 

Operative Therapie: je früher, desto besser

Besteht die Indikation zu einer Naht der Rotatorenmanschette, sollte der Eingriff zeitnahe erfolgen, bevor es zu einer Sehnenretraktion, einer Muskelatrophie oder Muskelverfettung kommt, was das Ergebnis ungünstig beeinflusst. Die moderne Schulterchirurgie bietet heute die Möglichkeit, Sehnenrisse arthroskopisch oder über Miniinzisionen zu nähen, die früher nur offen behandelt werden konnten. Durch die geringere Einblutung und Vernarbung im Gelenk ist die Regeneration und Wiederherstellung der vollen Funktion schneller als früher möglich.

Nachbehandlung:

Die Schulter wird zunächst in einer Orthese ruhiggestellt, damit die Sehne wieder an den Knochen anheilen kann. Anschließend erfolgt eine frühzeitige Beübung mittels Krankengymnastik und einer passiven Bewegungsschiene. Danach erfolgt ein gezielter Muskelaufbau. Schulterbelastende Sportarten sollten allerdings für ein sicheres Anheilen der Rotatorenmanschette für ca. 6-9 Monate nach der Operation gemieden werden.

Diagnostik: ausstrahlende Beschwerden

Die Patienten geben typischerweise Beschwerden im vorderen Bereich der Schulter an, die bis in der Oberarm ausstrahlen. Ein Einklemmungsgefühl oder Schnappen ist dagegen selten. Anamnestisch entstehen die Reizungen der Sehne häufig durch Überbeanspruchung des Bizepsmuskels, durch Zugverletzungen wie beim Wasserski, beim Reckturnen oder durch Ausholbewegungen Überkopf wie bei Handball- oder Tennisspiel.

Therapie: Fixierung oder Ablösung

Wenn konservative Therapiemaßnahmen wie Schonung und abschwellende Maßnahmen erfolglos bleiben, sind folgende operative Maßnahmen arthroskopisch möglich:

• Refixation der Sehne mit Fadenankern am Pfannenrand, wenn die Sehne am Ursprung abgerissen ist
• Tenodese der Sehne (Fixierung der Sehne in der Knochenrinne mit Fadenankern)
• Tenotomie der Sehne (Ablösung der Sehne, die dann am Oberarm mit den anderen Sehnen verklebt)

Nachbehandlung:

Die Nachbehandlung erfolgt in der Regel mit einer Armtrageschlinge, die nach kurzer Zeit abtrainiert wird. Physiotherapeutische Maßnahmen werden unterstützend durchgeführt. Die Nachbehandlung übernimmt der niedergelassene Kollege. Das Heben schwerer Lasten sollte für 6 Wochen unterlassen bleiben.

Für Patienten mit einer Kalkschulter kann der Alltag zur Qual werden. Die Betroffenen haben oft einen langen Leidensweg hinter sich – von gelegentlichen Schmerzen bei einzelnen Bewegungen über schlaflose Nächte bis hin zu heftigen Schmerzattacken. Dabei kommt es vor allem bei Frauen im mittleren Lebensalter aus verschiedenen Gründen zu einer Kalkansammlung in und auf den Schultersehnen.

Diagnostik: Ultraschall und Röntgen meist ausreichend

Die Diagnose lässt sich mit dem Ultraschall- und Röntgengerät stellen. Anhand der sog. Quadrantenmethode lässt sich das Kalkdepot auch genau lokalisieren. Je nach Konsistenz des Kalkdepots kommen verschiedene Behandlungsmethoden zum Einsatz.

Nachbehandlung:

Nach der Operation merkt der Patient bereits unmittelbar danach eine deutliche Beschwerdelinderung. Der Defekt schließt sich nach kurzer Zeit, so dass durch physiotherapeutische Maßnahmen und gezieltes Muskelaufbautraining wieder eine normale Schulterfunktion hergestellt werden kann.

Diagnostik: Einschränkung von Überkopfbewegungen

Der Patient klagt über einen lokalen Druckschmerz, der sich sehr genau lokalisieren lässt. Überkopfbewegungen mit Anhebung des Armes über 120° sind besonders schmerzhaft. Bei zusätzlichen Schäden der Rotatorenmanschette treten zusätzliche Symptome mit eingeschränkter Schulterkraft auf. Der aufgebrauchte Gelenkspalt lässt sich im Ultraschall, im Röntgen und in der Kernspintomographie sehr gut darstellen.

Therapie: Wiederherstellung des Gelenkspaltes

Neben Schonung sowie abschwellenden Maßnahmen in Form von Salben und Tabletten ist auch eine Infiltrationsbehandlung des Schultereckgelenks möglich. Führen diese Maßnahmen nur zu einer vorübergehenden Besserung der Beschwerden, lassen sich mit speziellen Fräsen die Knochenvorsprünge entfernen und das Gewebe so anfrischen, dass wieder der ursprüngliche Gelenkspalt entsteht, die Gelenkflächen nicht mehr schmerzhaft aneinander reiben und sich aus dem Stammzellclot ein neues Ersatzknorpelgewebe bildet. Der Eingriff lässt sich in der Regel komplett arthroskopisch mit kleinsten Inzisionen durchführen.

Nachbehandlung:

Der entscheidende Faktor in der Nachbehandlung ist die konsequente Vermeidung von Überkopfbewegungen über einen Zeitraum von 6-12 Wochen. Dies gewährleistet die Bildung eines druckfesten Faserknorpelinterponates. In Kombination mit einem gezielten Nachbehandlungsprogramm lassen sich dadurch die Beschwerden meist komplett beseitigen.

Die Schultereckgelenksprengung entsteht meist bei einem Unfall, der mit einem Anpralltrauma der betroffenen Schulter verbunden ist. Dabei kommt es je nach Schwere der Verletzung zu einer Zerreißung der Kapselbandstrukturen und ggf. zusätzlich zur Ruptur von Bändern, die das Schlüsselbein stabilisieren.

Therapie: verschiedene Techniken

Die Behandlung erfolgt je nach Ausmaß der Verletzung und der Beschwerden konservativ oder operativ. In diesem Fall wird das Schlüsselbein durch spezielle Nahtsysteme minimalinvasiv  wieder in seine ursprüngliche Position gezogen, so dass die Bandstrukturen heilen können. Alternativ lässt sich die Stabilisierung auch mit einer Hakenplatte, die auf dem Schlüsselbein befestigt und unter das Schulterdach geschoben wird, durchführen. Bereits länger zurückliegende Verletzungen heilen dagegen meist schlecht, so dass ggf. eine Sehne vom Oberschenkel zusätzlich zur Naht eingeflochten werden muss.

Nachbehandlung: ohne Überkopfbewegungen

Nach der Operation sind Überkopfbewegungen über 90° zunächst streng zu vermeiden. Eine implantierte Hakenplatte wird i.d.R. nach 3-6 Monaten wieder entfernt, andere Implantate können belassen bleiben. Nach einer zusätzlichen physiotherapeutischen Behandlung ist die Rückkehr in den normalen Alltag und zu den gewohnten Sportarten meist wieder möglich.

Die Schulterinstabilität kann angeboren sein oder auch erst im Laufe des Lebens z.B. nach Schulterluxationen ("Ausrenkung des Schultergelenks") auftreten. Die Schulterluxation gehört zu den häufigsten Gelenksluxationen, betrifft meistens Männer und neigt v. a. bei jüngeren Patienten zu erneuten Luxationen nach Reposition des Gelenkes.

Diagnostik und konservative Therapie: zügig bei luxiertem Gelenk

Die Schulterluxation entsteht i.d.R. durch einen Unfall oder einen Sturz, der zu einer schmerzhaften Zwangshaltung des Gelenks mit weitgehender Bewegungsunfähigkeit führt. Nach radiologischem Ausschluss einer Fraktur sollte die Reposition unter adäquater Schmerztherapie zügig erfolgen, da es sonst zu einer Beeinträchtigung der gedehnten Blutgefäße und Nerven kommen kann.

Nachbehandlung: restriktiv

Der Eingriff lässt sich meist arthroskopisch mit kleinen Schnitten durchführen und stellt in Kombination mit einer restriktiven Nachbehandlung incl. temporärer Ruhigstellung der Schulter in einer Armtrageschlinge und gezielten physiotherapeutischen Maßnahmen wieder ein stabiles Schultergelenk her. Damit reduziert sich das Risiko einer erneuten Luxation und eines vorzeitigen Gelenkverschleißes mit Knorpelabnutzung.

Bei der Schultersteife kommt es aus ungeklärter (sog. primäre Schultersteife) oder bekannter Ursache wie z.B. einem Unfall, einer Operation oder einem Schulterimpingement (sog. sekundäre Schultersteife) zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung der Schulter (sog. frozen shoulder). In der ersten schmerzhaften Phase der Erkrankung entzündet sich die Gelenkkapsel, in der zweiten schrumpft sie, in der dritten ist die Schulter schließlich steif aber schmerzarm und in der Heilungsphase lösen sich die Verklebungen wieder und die Beweglichkeit kommt zurück. Der gesamte Verlauf kann Monate bis Jahre dauern. Ein erhöhtes Erkrankungsrisiko haben Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, ältere Sportler und Diabetiker.

Diagnostik: oft keine Ursache eruierbar

Bei klinischen Untersuchungen zeigt sich im Verlauf eine zunehmende Einschränkung der Beweglichkeit. Radiologisch und kernspintomographisch lassen sich Erkrankungen und Veränderungen, die zu einer sekundären Schultersteife führen, abklären. Häufig findet man aber keine adäquate Ursache.

Nachbehandlung: oft aufwendig

Nach diesem arthroskopischen Eingriff ist die Nachbehandlung oft langwierig und erfordert viel Geduld und Eigeninitiative, ohne die Schulter zu traumatisieren. Die Behandlung beginnt unmittelbar nach der Operation mit einem passiven Bewegungsstuhl und unter physiotherapeutischer Anleitung im Rahmen eines 2-5 tägigen stationären Aufenthalts.

Mit einem Schmerzkatheter wird gewährleistet, dass die Beübung der Schulter möglichst beschwerdearm durchgeführt werden kann. Durch ein spezielles angepasstes Trainingsprogramm wird schließlich die Gelenkbeweglichkeit wieder hergestellt.