Kardiologie

Leitlinienempfehlungen zu Diagnostik

Die Leitlinienempfehlungen zur Diagnostik und die daraus resultierenden Therapieempfehlungen des akuten Koronarsyndroms beruhen auf drei Säulen:

• Angina pectoris-Symptomatik
• EKG-Veränderungen und
• Troponin-Erhöhung

In einem kritisch kranken Patientengut mit relevanten neurologischen Schädigungen sind diese drei Kriterien jedoch zumeist kaum sinnvoll anwendbar.

Eine differenzierte Anamnese zur Angina pectoris ist überwiegend nicht sinnvoll möglich (Bewußtseinsstörungen, Aphasie, kognitive Störungen etc.).

Schwere neurologische Erkrankungen führen häufig auch zu EKG-Veränderungen, welche im zeitlichen Verlauf eine eigene Kinetik zeigen, unabhängig von einer koronaren Makroangiopathie. Ursachen hierfür können u.a. hormonale Veränderungen sein, welche zum Vasospasmus epicardialer Koronargefäße führen können. Als weiterer Mechanismus wird auch ein ungehemmter Einstrom von Kalzium in die Myocardzellen durch Noradrenalin-induzierte Synthese von cyclischem Adenosinmonophsphat (cAMP) diskutiert. cAMP führt zu einer Öffnung von Kalziumkanälen. Der anhaltende Kalziumeinstrom kann über die intrazelluläre Hypercalzämie einen Zelltod induzieren.

Bei kritisch kranken (neurologischen) Patienten findet sich häufig eine Erhöhung cardialer Troponine.  Neben verschiedenen anderen Ursachen können hierbei natürlich auch die vorgenannten Gründe für EKG-Veränderungen beteiligt sein.

Weiterhin sind vielen großen Studien zum akuten Koronarsyndrom Patienten mit schweren neurologischen Begleiterkrankungen ausgeschlossen.

Im Ergebnis gilt es, die (wenigen) Patienten im Verlauf zu selektieren, die unter Nutzen-/Risiko-Abwägung tatsächlich auch von einer invasiven koronaren Diagnostik mit Intervention profitieren.

Patienten mit einer Herzinsuffizienz sowohl ischämischer Genese als auch anderer Ursachen benötigen eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie. Hierbei besteht häufig eine Neigung zu niedrigen Blutdruckwerten.

Bei der Vertikalisierung im Rahmen der Mobilisation, ein wichtiges und frühes Therapieziel, besteht jedoch im von uns behandelten Patientengut eine häufig zu beobachtende Neigung zu orthostatischen Dysregulationen. Mitunter verhindert dies die Mobilisationsbemühungen über einen längeren Zeitraum. In diesen Fällen muß dann zumindest vorübergehend von der leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie abgewichen werden unter Verschiebung der Behandlungsschwerpunkte auf die frührehabilitativen Ziele. Dies erfordert dann besondere klinische Aufmerksamkeit hinsichtlich einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Ebenso muß nach einer Verbesserung der orthostatischen Beeinträchtigungen im Verlauf wieder eine Optimierung der Herzinsuffizienztherapie betrieben werden.

Neurologische Frührehabilitation nach komplexen thoraxchirurgischen Eingriffen

Zunehmend finden Patienten nach komplexen thoraxchirurgischen Eingriffen Zugang zur neurologischen Frührehabilitationsbehandlung. Als neurologische Diagnosen finden sich hierbei überwiegend eine sog. Intensive Care Unit Acquiered Weakness (ICUAW) als Ausdruck einer CIP/CIM nach kompliziertem intensivmedizinischen Verlauf, Schlaganfälle in zeitlichem Zusammenhang mit der Intervention oder cerebrale Blutungen unter der notwendigen periinterventionellen Antikoagulation.

Ebenso ist die Weiterbetreuung von Patienten mit implantierten cardialen Unterstützungstherapien (LVAD) und neurologischer Beeinträchtigung erfoderlich. Ziel ist hierbei z.B. die Herstellung eines neurologischen Zustandes, der eine Aufnahme auf die Transplantationliste ermöglicht oder die Herstellung einer außerklinischen Versorgbarkeit.

Spezielle Anforderungen in der weiteren Behandlung liegen in der Nachbetreuung der chirurgischen Intervention (z.B. Pericardergüsse nach Cardiotomie, Funktionsdiagnostik von künstlichen Herzklappen mittels Echocardiographie).

EKG-Monitoring an allen Patientenbetten

Herzrhythmusstörungen sind ein häufiges Problem bei Patienten in der NFR. Unter anderem aus diesem Grund sind sämtliche Betten der Klinik mit der Möglichkeit zum kontinuierlichen EKG-Monitoring ausgestattet.

Die wichtigste Rhythmusstörung ist hierbei das Vorhofflimmern, welches einerseits Ursache von embolischen Schlaganfällen sein kann anderseits aber auch häufig im Rahmen der Intensivtherapie unabhängig davon zu beobachten ist. Hier gilt es, paroxysmales Vorhofflimmern als bislang nicht detektierte Schlaganfallursache zu detektieren.

Viele Patienten haben im Verlauf Indikationen zur Behandlung mit potentiell das Reizleitungssystem des Herzens nachteilig beeinflussenden Medikamenten. Dieses können unter anderem Neuroleptika, Antidepressiva, Antibiotika oder z.B. Amantadin sein.

Hierdurch besteht die Möglichkeit proarrhythmischer Wirkungen mit der Gefahr lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien. Die Aufgabe der Inneren Medizin ist es hier, die besonders gefährdeten Patienten (strukturelle Herzerkrankung, vorbestehende QT-Zeitverlängerung, Niereninsuffizienz, Neigung zur Hypokaliämie) zu detektieren und an der Nutzen-/Risiko-Abwägung im Bereich der aus neurologischer Sicht indizierten Pharmakotherapie mitzuwirken.

Bei Patienten nach überlebtem plötzlichem Herztod besteht formal i.d.R. eine Indikation zur Implantation eines Defibrillators. Diese sollte aber unter Berücksichtigung aller Begleitumstände (mutmaßlicher oder dokumentierter Patientenwille, medizinische Sinnhaftigkeit) beleuchtet werden. Oft kann erst im Verlauf oder nach Abschluß der neurologischen Frührehabilitationsbehandlung hierüber eine sinnvolle Entscheidung getroffen werden. Diese oft viele Wochen dauernde Phase kann in unserem Haus durch allseits verfügbare EKG-Monitoring überbrückt werden.