Gastroenterologie

Endoskopisch findet sich bei der Mehrzahl der Patienten eine Refluxoesophagitis dabei häufig auch mit höheren Schweregraden. Die Gastroskopie zeigt häufig eine Typ-C-Gastritis. Bei entsprechend verdächtigen Befunden erfolgen Biopsien zum Nachweis von Helicbacter pylori.

Stressoren durch die Akuterkrankung und die häufig langfristige intensivmedizinische Behandlungsbedürftigkeit prädisponieren für die Entstehung von gastroduodenalen Ulcera. Diese treten häufig erst durch das Auftreten von Blutungen klinisch in Erscheinung, zumeist unter einer begleitend notwendigen Antikoagulation z.B. bei Vorhofflimmern oder Herzklappenersatz und oft dualer Thrombozytenaggregationshemmung bei Z.n. Stentimplantation in Koronargefäßen.

Zur endoskopischen Behandlung akuter Blutungen kommen die Unterspritzung mit Vasokonstriktiva, die Applikation von Haemoclips sowie das OTSC-System (Over-The-Scope Clip, auch Bärenkralle genannt) zum Einsatz.

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

Ein großer Teil der schwer betroffenen Patienten benötigt zur Sicherstellung einer langfristigen enteralen Ernährung die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG). Mit ca. 300 PEG-Anlagen pro Jahr hat sich die Klinik hier über viele Jahre eine besondere Expertise erarbeitet.

Bei Patienten mit Aszites erfolgt die Anlage einer percutanen gastralen Ernährungssonde mit Hilfe einer sog. Gastropexie. Hierbei wird über besondere minimal-invasive Technik die Magenvorderwand mit der Bauchwand vernäht.

Bei Patienten mit klinisch relevanter gestörter Magenentleerung wird diese Verfahren ergänzt durch die Anlage einer zusätzlichen über die PEG eingebrachte und endoskopisch vorgeschobene  Dünndarmsonde (JET-PEJ).

Dieses Verfahren ermöglicht durch die Neigung zu Sondendislokationen nicht bei allen Patienten über einen längeren Zeitraum eine störungsfreie Ernährung.

In ausgewählten Fällen ist dann die direkte perkutane endoskopische Anlage einer jejunalen Sonde indiziert. Hierbei wird unter Röntgendurchleuchtung eine Jejunumschlinge endoskopisch an die Bauchwand manövriert und dann gezielt punktiert.

Häufig finden sich bei langfristig kritisch kranken Patienten erhöhte Leberwerte mit Betonung der Cholestaseparameter. Vordergründig können diese Veränderungen zwanglos im Rahmen einer polypragmatischen Pharmakotherapie als „medikamentös-toxisch“ gedeutet werden.

Der sonographische oder ggfls. auch computertomographische Nachweis einer Erweiterung der extrahepatischen Gallengänge indiziert i.d.R. die Durchführung einer endoskopischen retrograden Kontrastmitteldarstellung der Gallengänge/des Pankreasgangs (ERCP). Hierbei können Abfluß-Hindernisse mechanisch beseitigt werden (z.B. Bergung von Gallensteinen und Papillotomie).

Ein nicht seltenes Phänomen in unserem Patientengut ist das persistierende Vorliegen einer z.T. erheblichen Cholestase ohne Nachweis einer Erweiterung der Gallengänge oder fehlendes Rational für eine  toxische (Medikamente), infektiöse (Virushepatitis), autoimmune (PBC, PSC, AIH) oder metabolische (M. Wilson, Hämochromatose) Ursache.

Auch in diesen Fällen kommt die ERCP zum Einsatz. Hierbei zeigt sich häufig ein erst in den letzten Jahren in den Fokus der Intensivmedizin gerücktes Krankheitsbild, die sog. „sekundär sklerosierende Cholangitis“ welche sich in einer Abfluß-Störung der Gallenflüssigkeit manifestiert. Therapeutisch kommt dabei ebenfalls eine mechanisch Gallengangsreinigung mit Papillotomie in Verbindung mit einer medikamentösen Reduktion der Viskositität der Gallenflüssigkeit.

Der häufigste klinische Anlaß zur Darmspiegelung ist die untere gastrointestinale Blutung. Im Falle der Detektion einer aktiven Blutungsquelle stehen hier die gleichen Blutstillungsverfahren wie bei der oberen GI-Blutung zuvor beschrieben zur Verfügung.

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit polypöse Veränderungen der Darmschleimhaut unmittelbar während der Untersuchung mittels Schlinge und Hochfrequenztechnik abzutragen und einer histopathologischen Begutachtung zuzuführen.

Rezidivierende oder chronische Diarrhoen sind ein häufiges Phänomen bei prolongierter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Oft ist eine CDAD hier von Bedeutung. Zur differentialdiagnostischen Abklärung (DD z.B. pseudomembranöse, ischämische oder unspezifische Colitis, Rezidiv einer vorbestehenden chronisch entzündlichen Darmerkrankung) kommt die Coloskopie ggfls. mit bioptischer Diagnosesicherung zum Einsatz.

Bei Patienten nach wiederholt notwendigem Einsatz von Breitspektrumantibiotika stellt das rezidivierende Auftreten einer Clostridium difficile assoziierten Diarrhoe eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Die Diarrhoen mit Beeinträchtigung der Nutrition sowie des Allgemeinzustandes können eine relevante Behinderung des Rehabilitationsverlaufes bewirken. Ebenso schränken die aus hygienischen Gründen notwendigen Isolationsmaßnahmen die Therapiemöglichkeiten ein. Die Behandlungsstrategie besteht in einem vorstrukturierten sequentiellen Algorithmus zur medikamentösen Therapie abhängig von der Rezidivhäufigkeit.

In therapierefraktären Fällen können die Patienten auch einer allogenen Stuhlrekolonisation zugeführt werden.